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1 GUÍA DE INSCRIPCIÓN 2019 Familiarícese con su plan Medicare Advantage. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H H Área de servicio: Condados seleccionados en Arizona Año del Plan: Del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019

2 Beneficios que sobrepasan las expectativas Más opciones y más orientación Las necesidades de salud de cada persona son diferentes. Por eso, ofrecemos una amplia variedad de productos de Medicare. Y estamos aquí para ayudarle a encontrar el plan más apropiado para usted. Un Servicio al Cliente que piensa en usted Nuestros amables defensores de Servicio al Cliente son una parte importante de su equipo de cuidado de la salud personal, listos para responder a sus preguntas, programar sus citas y ayudarle a manejar su salud. Una compañía de cuidado de la salud en la que usted puede confiar Uno de cada cinco beneficiarios de Medicare confía su cobertura a UnitedHealthcare 1. Atendemos las necesidades de cuidado de la salud de las personas como usted desde hace 40 años, de modo que usted sabe que estaremos a su disposición cuando nos necesite. 1 Datos internos de la compañía del año Y0066_180705_025059SP CSEX19DU _000 2

3 Índice Comience con los conceptos básicos de Medicare... 4 Requisitos de participación y recursos útiles Información del plan Beneficios Importantes...8 Analice sus beneficios adicionales...16 Beneficios básicos de Routine Dental Resumen de Beneficios...25 Información sobre proveedores...69 Calificación del plan...71 Lista de Medicamentos Lista de Medicamentos...76 Medicamentos Alternativos Cubiertos Listo para inscribirse? Cómo inscribirse Formulario de Confirmación de Temas a Tratar Solicitud de Inscripción Resumen del plan Recibo de Inscripción Después de la inscripción Tiene preguntas? Podemos ayudarle Llamada Gratuita: , TTY 711 De 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana Obtenga más información en Y0066_180608_102521SP UHEX19MP _000

4 Comience con los conceptos básicos de Medicare Revise los conceptos básicos para asegurarse de que este plan sea el adecuado Medicare Original es un programa del gobierno federal que cubre algunos de los costos de las estadías en el hospital (Parte A) y de las visitas al médico (Parte B), pero no cubre todo. No incluye cobertura de medicamentos con receta (Parte D). Aunque usted no tiene la obligación de inscribirse en la Parte D, hay una multa del 1 % de la prima mensual promedio por cada mes que se demore en inscribirse. Esta multa se debe pagar todos los meses mientras usted esté inscrito en la Parte D. Según sus necesidades, podría considerar agregar más cobertura. Medicare Original Proporcionado por el gobierno federal Ayuda a pagar las estadías en el hospital y el cuidado para pacientes hospitalizados Ayuda a pagar las visitas al médico y el cuidado como paciente ambulatorio Sus opciones para tener más cobertura: OPCIÓN 1 OPCIÓN 2 U Agregar una o las dos de las siguientes coberturas a Medicare Original: Plan de Seguro Complementario de Medicare Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar algunos de los gastos de su bolsillo que no están cubiertos con Medicare Original Plan de la Parte D de Medicare Ofrecido por compañías privadas Ayuda a pagar los medicamentos con receta Elegir un plan Medicare Advantage: Plan Medicare Advantage Ofrecido por compañías privadas Combina la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico) en un solo plan Generalmente incluye cobertura de medicamentos con receta Puede ofrecer beneficios adicionales que Medicare Original no proporciona Medicare Explicado creado para usted por UnitedHealthcare 4

5 Este es un plan Medicare Advantage de la Parte C de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) Su plan es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Esto significa que usted debe recibir servicios para el cuidado de la salud a través de una red de médicos y hospitales locales. Cómo funciona su plan HMO Usted debe elegir un proveedor de cuidado primario (PCP). Este plan de salud requiere que usted seleccione un proveedor de cuidado primario (primary care provider, PCP) de la red. Su proveedor de cuidado primario puede supervisar y ayudarle a administrar su cuidado. Usted tiene cobertura para cuidado de emergencia. Los servicios para emergencias y los servicios requeridos de urgencia están cubiertos dondequiera que usted vaya. Hay un límite de gastos de su bolsillo cada año del plan. Una vez que usted alcance ese límite, el plan pagará el 100 % de los costos futuros de los servicios cubiertos. Una red de proveedores para el cuidado coordinado El siguiente cuadro muestra qué ocurre cuando se usan recursos dentro de la red o fuera de la red en este plan. Dentro de la red Fuera de la red El médico o el hospital aceptarán mi plan? Este plan requiere una referencia para consultar a un especialista u otros proveedores? Cuánto pagaré por los servicios cubiertos? Sí No Usted paga el copago o el coseguro de su plan*. No No En la mayoría de los casos, usted deberá pagar el costo total de los servicios. Hay una multa por inscripción tardía en la Parte D de Medicare Aunque usted no tiene la obligación de inscribirse en la Parte D, hay una multa del 1 % de la prima mensual promedio por cada mes que se demore en inscribirse. Esta multa se debe pagar todos los meses mientras usted esté inscrito en la Parte D. * Si usted tiene tanto Medicare como Medicaid, primero Medicare paga sus servicios y luego paga Medicaid. Su cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, recursos y otros factores. Algunas personas reciben beneficios completos de Medicaid. Para obtener una explicación de las categorías de personas que pueden inscribirse, consulte la sección sobre Medicaid del Resumen de Beneficios. En nuestro sitio web puede encontrar una lista completa de los proveedores y centros de la red de su plan. 5

6 Elija un plan UnitedHealthcare Dual Complete que está diseñado para adaptarse a sus necesidades de cobertura de cuidado de la salud específicas. Si recibe los beneficios completos de Medicaid del estado El plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H puede ser adecuado para usted. Los requisitos de este plan son: Estar inscrito en las Partes A y B de Medicare Original Recibir uno de los siguientes beneficios de Medicaid del estado en los condados indicados: AHCCCS Complete Care (Sistema de Control de Costos relacionados con el Cuidado de la Salud de Arizona, AHCCCS) en Maricopa, Pima o Pinal Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona y Discapacidad de Desarrollo (Arizona Long Term Care System, ALTCS y Developmentally Disabled, DD) en todos los condados excepto en Gila Si está inscrito en un plan de Cuidado a Largo Plazo de UnitedHealthcare y recibe los beneficios completos de Medicaid del estado El plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H puede ser adecuado para usted. Los requisitos de este plan son: Estar inscrito en las Partes A y B de Medicare Original y recibir los beneficios de Medicaid del estado Estar inscrito en un plan de Cuidado a Largo Plazo de UnitedHealthcare Residir en uno de los siguientes condados: Apache, Coconino, Maricopa, Mohave, Navajo, Pinal, Yavapai Es posible que califique para el programa Ayuda Adicional El programa Ayuda Adicional es para las personas con ingresos limitados que necesitan ayuda para pagar las primas, los deducibles y copagos de la Parte D. Para averiguar si califica para el programa Ayuda Adicional, llame a: La Administración del Seguro Social al , TTY La oficina estatal de Medicaid Y0066_180724_103504_M_SP UHEX19DU _001 6

7 Información del plan UHEX19MP _000

8 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año Los valores indicados describen una escala que depende de la cantidad que el estado cubra de los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Para obtener información y los costos para las personas a quienes el estado no cubre los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare, consulte el Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Costos del plan Si tiene todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), le corresponderá pagar $0 por los servicios que tienen cobertura de Medicare. Es posible que deba cubrir pequeños copagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Su costo Prima mensual del plan $0 - $24.80 Beneficios médicos Visita al consultorio médico Servicios preventivos Cuidado para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Cirugía para pacientes ambulatorios Suministros para controlar la diabetes Cuidado de la salud a domicilio Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías computarizadas [CT]) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio Su costo Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago (no se necesita referencia) $0 de copago $0 de copago a $1,340 de deducible por los días 1 a 60; $335 de copago por día, por los días 61 a 90; $0 de copago por cada día, por un número de días ilimitado, en adelante $0 de copago a $0 de copago por día, por los días 1 a 20 $ de copago por día, por los días 21 a 100 $0 de copago a 20% de coseguro Se aplicará un costo compartido por los servicios adicionales cubiertos por el plan. $0 de copago por las marcas que tienen cobertura $0 de copago $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago 8

9 Beneficios médicos Radiografías para pacientes ambulatorios Ambulancia Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia Máximo anual de gastos de su bolsillo (La cantidad máxima que usted podría pagar en un año por el cuidado médico que tiene cobertura del plan). Su costo $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro por transporte terrestre $0 de copago a 20% de coseguro por transporte aéreo $0 de copago a $90 de copago ($0 de copago si se trata de cobertura mundial) $0 de copago a $65 de copago ($0 de copago si se trata de cobertura mundial) $0 a $6,700 Estas cantidades son las correspondientes al año 2018 y es posible que cambien para el año Información del plan Servicios y beneficios que sobrepasan los de Medicare Original Su costo Cuidado de la vista - exámenes de la vista $0 de copago; 1 cada año de rutina Cuidado de la vista artículos para la $0 de copago cada 2 años; hasta $200 para lentes/ vista marcos o lentes de contacto estándar Cuidado dental - preventivo $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) Servicios dentales - integrales $0 de copago por los servicios cubiertos Cuidado dental - límite de los beneficios Audición - examen de rutina Aparatos auditivos Programa de acondicionamiento físico mediante Renew Active TM $3,500 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura $0 de copago; 1 por año Asignación de $2,500 cada 2 años Membresía estándar en los centros de acondicionamiento físico participantes que ofrecen clases de acondicionamiento físico en grupo, dependiendo de la disponibilidad. Por ejemplo: programas de ejercicios de agudeza mental por Internet, actividades de acondicionamiento físico y una orientación al respecto, en persona, sin costo alguno para usted. Para obtener todos los detalles acerca del programa, visite y haga clic en el enlace denominado Términos y Condiciones que aparece al pie de página. 9

10 Transporte Programa Solutions for Caregivers Sistema Personal de Respuesta ante Emergencias Cuidado de los pies - de rutina Cuidado quiropráctico y acupuntura Beneficio de productos para la salud Comidas entregadas a domicilio NurseLine Su costo $0 de copago; 24 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde sitios aprobados; limitado a servicios dentales, de la vista, de podiatría o de la audición, de rutina, que no tienen cobertura de Medicare Original $0 de copago. Puede contar con un administrador de cuidado de la salud con experiencia para que le ayude a planear y acceder a los recursos disponibles para el cuidado de un ser querido. Los servicios están a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Con el sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS), basta oprimir un botón para obtener ayuda. Puede tener la tranquilidad de saber que, ante cualquier situación de emergencia, con el dispositivo de monitoreo PERS en casa, puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El dispositivo es un botón liviano que lo puede llevar en la muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente. Para aprovechar este beneficio, usted debe tener una línea de teléfono fija o un teléfono celular. $0 de copago; 4 visitas por año $0 de copago; 10 visitas combinadas de quiropráctica y de acupuntura por año $250 de crédito por trimestre para usar en productos para la salud aprobados. $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican restricciones. Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos con receta Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos (Low- Income Subsidy, LIS), usted paga la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), usted paga: Deducible anual para $0 o $85, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda medicamentos con receta Adicional. Suministro de 30 días en una farmacia minorista de la red Medicamentos genéricos (incluso $0, $1.25, $3.40 de copago, o 15% de coseguro medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $3.80, $8.50 de copago, o 15% de coseguro Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la 10

11 renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Información del plan Y0066_MABH_19_SP_M_FINAL_H UHAZ19HM _000 11

12 Beneficios Importantes UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) Esta es una breve descripción de los beneficios del plan para el año Los valores indicados describen una escala que depende de la cantidad que el estado cubra de los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare. Para obtener información y los costos para las personas a quienes el estado no cubre los costos compartidos de las Partes A y B de Medicare, consulte el Resumen de Beneficios o su Evidencia de Cobertura. Costos del plan Si tiene todos los beneficios de Medicaid o si es un beneficiario calificado de Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), le corresponderá pagar $0 por los servicios que tienen cobertura de Medicare. Es posible que deba cubrir pequeños copagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Su costo Prima mensual del plan $0 - $25 Beneficios médicos Visita al consultorio médico Servicios preventivos Cuidado para pacientes hospitalizados Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Cirugía para pacientes ambulatorios Suministros para controlar la diabetes Cuidado de la salud a domicilio Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imágenes por resonancia magnética [MRI], tomografías computarizadas [CT]) Pruebas y procedimientos de diagnóstico (no radiológicos) Servicios de laboratorio Su costo Proveedor de cuidado primario: $0 de copago Especialista: $0 de copago (no se necesita referencia) $0 de copago $0 de copago a $1,340 de deducible por los días 1 a 60; $335 de copago por día, por los días 61 a 90; $0 de copago por cada día, por un número de días ilimitado, en adelante $0 de copago a $0 de copago por día, por los días 1 a 20 $ de copago por día, por los días 21 a 100 $0 de copago a 20% de coseguro Se aplicará un costo compartido por los servicios adicionales cubiertos por el plan. $0 de copago por las marcas que tienen cobertura $0 de copago $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago 12

13 Beneficios médicos Radiografías para pacientes ambulatorios Ambulancia Cuidado de emergencia Servicios requeridos de urgencia Máximo anual de gastos de su bolsillo (La cantidad máxima que usted podría pagar en un año por el cuidado médico que tiene cobertura del plan). Su costo $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro por transporte terrestre $0 de copago a 20% de coseguro por transporte aéreo $0 de copago a $90 de copago ($0 de copago si se trata de cobertura mundial) $0 de copago a $65 de copago ($0 de copago si se trata de cobertura mundial) $0 a $6,700 Estas cantidades son las correspondientes al año 2018 y es posible que cambien para el año Información del plan Servicios y beneficios que sobrepasan los de Medicare Original Su costo Cuidado de la vista - exámenes de la vista de rutina Cuidado de la vista artículos para la vista Cuidado dental - preventivo Servicios dentales - integrales Cuidado dental - límite de los beneficios Audición - examen de rutina Aparatos auditivos Programa de acondicionamiento físico mediante Renew Active TM $0 de copago; 1 cada año $0 de copago cada 2 años; hasta $225 para lentes/ marcos estándar o lentes de contacto $0 de copago por los servicios cubiertos (examen, limpieza, radiografías) $0 de copago por los servicios cubiertos $3,750 de límite en todos los servicios dentales que tienen cobertura $0 de copago; 1 por año Asignación de $2,500 cada 2 años Membresía estándar en los centros de acondicionamiento físico participantes que ofrecen clases de acondicionamiento físico en grupo, dependiendo de la disponibilidad. Por ejemplo: programas de ejercicios de agudeza mental por Internet, actividades de acondicionamiento físico y una orientación al respecto, en persona, sin costo alguno para usted. Para obtener todos los detalles acerca del programa, visite y haga clic en el enlace denominado Términos y Condiciones que aparece al pie de página. 13

14 Transporte Programa Solutions for Caregivers Sistema Personal de Respuesta ante Emergencias Cuidado diurno para adultos Cuidado de los pies - de rutina Cuidado quiropráctico y acupuntura Beneficio de productos para la salud Comidas entregadas a domicilio NurseLine Su costo $0 de copago; 24 viajes en una sola dirección por año, hacia o desde sitios aprobados; limitado a servicios dentales, de la vista, de podiatría o de la audición, de rutina, que no tienen cobertura de Medicare Original $0 de copago. Puede contar con un administrador de cuidado de la salud con experiencia para que le ayude a planear y acceder a los recursos disponibles para el cuidado de un ser querido. Los servicios están a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Con el sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS), basta oprimir un botón para obtener ayuda. Puede tener la tranquilidad de saber que, ante cualquier situación de emergencia, con el dispositivo de monitoreo PERS en casa, puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El dispositivo es un botón liviano que lo puede llevar en la muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente. Para aprovechar este beneficio, usted debe tener una línea de teléfono fija o un teléfono celular. $0 de copago; recibe hasta 16 horas por semana de cuidado diurno para adultos a través de una red de proveedores contratados $0 de copago; 4 visitas por año $0 de copago; 10 visitas combinadas de quiropráctica y de acupuntura por año $275 de crédito por trimestre para usar en productos para la salud aprobados. $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican restricciones. Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana Medicamentos con receta Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos (Low- Income Subsidy, LIS), usted paga la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas con Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), usted paga: Deducible anual para $0 o $85, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda medicamentos con receta Adicional. Suministro de 30 días en una farmacia minorista de la red Medicamentos genéricos (incluso $0, $1.25, $3.40 de copago, o 15% de coseguro medicamentos de marca que se consideran como genéricos) 14

15 Todos los demás medicamentos $0, $3.80, $8.50 de copago, o 15% de coseguro Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación de contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica tanto del estado como de Medicare. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para conocer más detalles, comuníquese con el plan. La información de beneficios proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Información del plan Y0066_MABH_19_SP_M_FINAL_H UHAZ19HM _000 15

16 Analice sus Beneficios Adicionales Todos los beneficios de Medicare Original... y mucho más. Este plan ofrece beneficios y servicios adicionales diseñados para ayudarle a llevar una vida más saludable. Más beneficios significa que su dinero le rinde más. También significa más tranquilidad para usted, al saber que tiene acceso a una amplia gama de servicios para su salud y bienestar. Es posible que se apliquen limitaciones, exclusiones y restricciones. Para obtener información más detallada, consulte el Resumen de Beneficios o llame al número indicado en la primera página de esta guía. Un programa de salud y bienestar en la comodidad de su domicilio. Con el programa HouseCalls de UnitedHealthcare, usted recibe una visita preventiva anual a domicilio de parte de uno de nuestros profesionales de cuidado de la salud con licencia, sin ningún costo para usted. La visita del programa HouseCalls está diseñada para apoyar (pero sin reemplazar) el cuidado que le brinda su médico habitual. Cobertura dental Este plan cubre servicios dentales que pueden incluir exámenes, limpiezas, radiografías u otros servicios integrales. Cobertura de la audición Este plan incluye un examen de audición de rutina y beneficios de aparatos auditivos. No deje que la pérdida auditiva afecte su vida. Renew Active Renew Active es un programa de acondicionamiento físico y mental diseñado para usted y sus metas. Este programa incluye ejercicios mentales en Internet y acceso a clases de acondicionamiento físico. Cobertura de la vista Este plan incluye cuidado de la vista de rutina y también puede incluir un crédito para lentes de contacto o anteojos. Proteja su vista y su salud con un examen de la vista de rutina. Programa Solutions for Caregivers Hable con un administrador de cuidado de la salud que le puede ayudar a planificar y a acceder recursos en nombre de un ser querido. El programa Solutions for Caregivers está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 16

17 Sistema Personal de Respuesta ante Emergencias Médicas (Personal Emergency Response System, PERS) Este beneficio le da un dispositivo de monitoreo para usar dentro del domicilio que le permite obtener ayuda rápidamente en una situación de emergencia, las 24 horas, sin costo adicional para usted, ni siquiera el cargo mensual del monitoreo. Transporte Si necesita transporte para ir al consultorio médico, este beneficio le ayudará a hacer el recorrido, sin costo adicional para usted. Hable con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Las dudas y preguntas acerca de la salud pueden surgir en cualquier momento. Las 24 horas del día, los 7 días de la semana, NurseLine SM le da acceso a una enfermera titulada que le puede ayudar con dudas y preguntas que tenga acerca de su salud. Información del plan Programa de beneficios de productos para la salud Con este beneficio, cada trimestre recibe créditos que puede usar para adquirir productos de venta sin receta por correo, en su sitio web o llamando al servicio telefónico de atención al cliente. Beneficio del programa de alimentación Después de una estadía en el hospital es importante tener una nutrición adecuada. Para ayudarle a mantener un plan de alimentación saludable, este plan cubre la entrega a domicilio de comidas recién preparadas después de una estadía en el hospital como paciente hospitalizado. Cobertura de acupuntura y quiropráctica de rutina Este plan cubre visitas de quiropráctica y acupuntura de rutina para aliviar el dolor, los trastornos neuromusculares y óseos (que afectan a los músculos, nervios y huesos) y las náuseas. Cobertura de podiatría Le proporcionamos los exámenes que usted necesite para ayudar a que sus pies se mantengan saludables. Y0066_180706_015840M_FINAL_H SP CSAZ19HM _000 17

18 Beneficios básicos de Routine Dental Cobertura adicional que le hará sonreír Algunos planes de UnitedHealthcare incluyen ciertos servicios dentales. A continuación se detallan los servicios dentales de rutina incluidos en el plan que usted eligió. Con Routine Dental, usted recibe: No tiene deducible Cobertura del 100 % para servicios preventivos y de diagnóstico como exámenes bucales, radiografías y limpiezas de rutina $0 de copago Puede consultar a cualquier dentista que elija 1 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga Máximo anual (una vez que se agote el máximo anual, los cargos restantes son su responsabilidad) Exámenes Dos procedimientos por cada año del plan evaluación bucal periódica paciente establecido evaluación bucal limitada enfocada en el problema evaluación bucal completa paciente nuevo o establecido $3,500 $3,750 $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Radiografías de aleta de mordida Dos conjuntos por cada año del plan radiografías de aleta de mordida una sola radiografía $0 de copago $0 de copago radiografías de aleta de mordida dos radiografías $0 de copago $0 de copago radiografías de aleta de mordida tres radiografías $0 de copago $0 de copago radiografías de aleta de mordida cuatro radiografías $0 de copago $0 de copago H Con proveedores dentro de la red usted paga 18

19 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga H Con proveedores dentro de la red usted paga Radiografías intrabucales (dentro de la boca) Frecuencia/limitaciones varían radiografías intrabucales serie completa de radiografías un $0 de copago $0 de copago procedimiento cada tres años radiografías intrabucales primera radiografía periapical dos procedimientos $0 de copago $0 de copago por cada año del plan radiografías intrabucales cada radiografía periapical adicional un número $0 de copago $0 de copago ilimitado por cada año del plan radiografías intrabucales radiografía oclusal dos procedimientos por cada año del plan $0 de copago $0 de copago Radiografías de la boca completa o radiografías panorámicas Un procedimiento cada tres años placa panorámica $0 de copago $0 de copago Limpiezas Dos procedimientos por cada año del plan profilaxis adulto $0 de copago $0 de copago profilaxis infantil $0 de copago $0 de copago Restauraciones (empastes) de amalgama o compuesto de resina Un número ilimitado por cada año del plan amalgama una superficie, primarios o permanentes $0 de copago $0 de copago amalgama dos superficies, primarios o permanentes $0 de copago $0 de copago amalgama tres superficies, primarios o permanentes $0 de copago $0 de copago amalgama cuatro o más superficies, primarios o $0 de copago $0 de copago permanentes compuesto de resina una superficie, anterior $0 de copago $0 de copago compuesto de resina dos superficies, anterior $0 de copago $0 de copago compuesto de resina tres superficies, anterior $0 de copago $0 de copago compuesto de resina cuatro o más superficies o que implique el ángulo incisivo (anterior) $0 de copago $0 de copago Información del plan 19

20 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga corona de compuesto de resina, anterior compuesto de resina una superficie, posterior compuesto de resina dos superficies, posterior compuesto de resina tres superficies, posterior compuesto de resina cuatro o más superficies, posterior Coronas Frecuencia/limitaciones varían corona compuesto de resina (indirecto) un procedimiento cada tres años corona porcelana/cerámica un procedimiento cada cinco años corona porcelana fusionada a metal altamente noble un procedimiento cada cinco años corona porcelana fusionada a metal noble un procedimiento cada cinco años corona completa de metal predominantemente común fundido un procedimiento cada cinco años corona completa de metal noble fundido un procedimiento cada cinco años $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Otros servicios restaurativos Un número ilimitado por cada año del plan fijación o readhesión de una corona $0 de copago $0 de copago corona de acero inoxidable prefabricada diente primario $0 de copago $0 de copago corona de acero inoxidable prefabricada diente $0 de copago $0 de copago permanente restauración para protección $0 de copago $0 de copago formación del núcleo, incluso las espigas, si son necesarias $0 de copago $0 de copago poste y núcleo prefabricados, además de la corona $0 de copago $0 de copago H Con proveedores dentro de la red usted paga 20

21 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga H Con proveedores dentro de la red usted paga Terapia de endodoncia Un número ilimitado por cada año del plan terapia de endodoncia, diente anterior (no incluye la $0 de copago $0 de copago restauración final) terapia de endodoncia, premolar (no incluye la $0 de copago $0 de copago restauración final) terapia de endodoncia, molar (no incluye la restauración final) $0 de copago $0 de copago Raspado y alisado radicular Frecuencia/limitaciones varían raspado subgingival y alisado radicular cuatro o más dientes por cada cuadrante un $0 de copago $0 de copago procedimiento cada dos años raspado subgingival y alisado radicular uno a tres dientes por cada cuadrante un $0 de copago $0 de copago procedimiento cada dos años desbridamiento de la boca completa para facilitar evaluación y diagnóstico completos en una visita $0 de copago $0 de copago posterior un procedimiento por cada año del plan mantenimiento periodontal cuatro procedimientos por cada año del plan $0 de copago $0 de copago Dentaduras postizas completas (incluye el cuidado de rutina después de la colocación) Un procedimiento cada cinco años dentadura postiza completa superior $0 de copago $0 de copago dentadura postiza completa inferior $0 de copago $0 de copago dentadura postiza inmediata superior $0 de copago $0 de copago dentadura postiza inmediata $0 de copago $0 de copago inferior Dentaduras postizas parciales (incluye el cuidado de rutina después de la colocación) Un procedimiento cada cinco años dentadura postiza parcial superior base de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) $0 de copago $0 de copago Información del plan 21

22 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga dentadura postiza parcial inferior base de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) dentadura postiza parcial superior estructura de metal fundido con bases de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) dentadura postiza parcial inferior estructura de metal fundido con bases de resina (incluye ganchos, apoyos y dientes convencionales) $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago Ajustes de dentadura postiza Un número ilimitado por cada año del plan ajuste de dentadura postiza completa superior $0 de copago $0 de copago ajuste de dentadura postiza completa inferior $0 de copago $0 de copago ajuste de dentadura postiza parcial superior $0 de copago $0 de copago ajuste de dentadura postiza parcial inferior $0 de copago $0 de copago reparación de base rota de dentadura postiza completa, $0 de copago $0 de copago inferior reparación de base rota de dentadura postiza completa, $0 de copago $0 de copago superior reemplazo de dientes faltantes o rotos dentadura postiza $0 de copago $0 de copago completa (cada diente) reparación de base de resina de dentadura postiza parcial, $0 de copago $0 de copago inferior reparación de base de resina de dentadura postiza parcial, $0 de copago $0 de copago superior reparación de estructura de metal fundido parcial, inferior $0 de copago $0 de copago reparación de estructura de metal fundido parcial, superior $0 de copago $0 de copago reparación o reemplazo de gancho quebrado por cada diente $0 de copago $0 de copago H Con proveedores dentro de la red usted paga 22

23 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga reemplazo de diente roto por cada diente adición de diente a dentadura postiza parcial existente adición de gancho a dentadura postiza parcial existente por cada diente $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago H Con proveedores dentro de la red usted paga Procedimientos de rebase de dentadura postiza Un procedimiento cada dos años rebase de dentadura postiza completa, superior (en el $0 de copago $0 de copago consultorio) rebase de dentadura postiza completa, inferior (en el $0 de copago $0 de copago consultorio) rebase de dentadura postiza parcial, superior (en el $0 de copago $0 de copago consultorio) rebase de dentadura postiza parcial, inferior (en el $0 de copago $0 de copago consultorio) rebase de dentadura postiza completa, superior (en el $0 de copago $0 de copago laboratorio) rebase de dentadura postiza completa, inferior (en el $0 de copago $0 de copago laboratorio) rebase de dentadura postiza parcial, superior (en el $0 de copago $0 de copago laboratorio) rebase de dentadura postiza parcial, inferior (en el laboratorio) $0 de copago $0 de copago Extracciones Un número ilimitado por cada año del plan extracción, restos coronales diente primario $0 de copago $0 de copago extracción, diente brotado o raíz expuesta (elevación o $0 de copago $0 de copago extracción con fórceps) extracción de diente brotado que requiere extracción ósea o seccionamiento del diente, incluso la elevación del colgajo mucoperióstico, si así se indica $0 de copago $0 de copago Información del plan 23

24 Servicios cubiertos de Routine Dental H Con proveedores dentro de la red usted paga extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte) alveoloplastia en conjunto con extracciones cuatro o más dientes o espacios entre dientes, por cada cuadrante alveoloplastia en conjunto con extracciones uno a tres dientes o espacios entre dientes, por cada cuadrante Manejo del dolor Un número ilimitado por cada año del plan tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental procedimiento menor $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago $0 de copago H Con proveedores dentro de la red usted paga 1 Puede consultar a cualquier dentista. Sin embargo, obtendrá mayores ahorros si consulta a un dentista de la red. Cuando consulta a un dentista fuera de la red, el plan paga según la Lista de Tarifas Máximas Permitidas; usted paga el resto. Para su comodidad, puede cambiar de dentista siempre y cuando finalice todo servicio dental que esté recibiendo. Para buscar un dentista de la red en su área, visite y seleccione la red AZ UnitedHealthcare Dual. Para obtener más información, buscar un dentista de la red o inscribirse, llame al número que se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de ID de miembro de UnitedHealthcare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_180725_054532_C_SP CSAZ19HM _000 24

25 RESUMEN DE BENEFICIOS 2019 Descripción general de su plan Información del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H Consulte esta guía para obtener más información acerca de las coberturas de servicios de salud y medicamentos que usted obtiene con este plan. Llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio en Internet para obtener más información acerca de este plan. Número gratuito , TTY a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, hora local Y0066_SB_H0321_002_2019_SP_M 25

26 Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Arizona: Apache, Cochise, Coconino, Graham, Greenlee, La Paz, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima, Pinal*, Santa Cruz, Yavapai, Yuma. * Pinal County: En este plan, las personas que cumplen los requisitos de Childrens' Rehabilitation Services (CRS) y de UnitedHealthcare Developmentally Disabled (DDD) pueden inscribirse en el condado de Pinal. 26

27 Resumen de Beneficios Del 1 de enero de 2019 al 31 de diciembre de 2019 La información acerca de beneficios que aquí se incluye es un resumen de qué es lo que cubrimos y qué es lo que a usted le corresponde pagar. No indica todos los servicios que cubrimos ni indica todas las limitaciones y exclusiones. La Evidencia de Cobertura incluye una lista completa de los servicios que cubrimos. Puede consultarla por Internet en o bien puede llamar a Servicio al Cliente si tiene alguna pregunta. Al inscribirse en el plan recibirá información indicándole dónde debe ir en Internet para ver su Evidencia de Cobertura. Información de su plan. Información del plan UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) es un plan Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. Para inscribirse en este plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare, debe estar inscrito en la Parte B de Medicare, debe vivir en nuestra área de servicio que se indica en la portada, y debe ser un ciudadano de los Estados Unidos o su presencia en los Estados Unidos debe estar debidamente legalizada. Este plan es para personas con necesidades especiales que tienen elegibilidad doble (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP) que tienen tanto Medicare y Medicaid. La cobertura de Medicaid depende de sus ingresos, de sus recursos y de otros factores. Usted puede inscribirse en este plan si se encuentra en una de las siguientes categorías de Medicaid: Beneficiario calificado Plus de Medicare (QMB+): Usted obtiene cobertura de Medicaid para pagar el costo compartido de Medicare y también cumple los requisitos para los beneficios completos de Medicaid. Medicaid paga sus primas, deducibles, coseguro y copago de la Parte A y la Parte B. Usted no paga nada, excepto los copagos de los medicamentos con receta de la Parte D. Beneficiario de Medicare especificado con bajos ingresos (SLMB+): Usted obtiene los beneficios completos de Medicaid y Medicaid paga la prima de la Parte B. Usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En ciertos casos, es posible que usted también cumpla los requisitos para recibir ayuda limitada de la oficina estatal de Medicaid para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones en que tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. 27

28 Beneficiario con doble elegibilidad y beneficios completos (Full Benefits Dual Eligible, FBDE): Es posible que Medicaid proporcione ayuda limitada con los costos compartidos de Medicare. Medicaid también provee los beneficios completos de Medicaid. Usted cumple los requisitos para recibir los beneficios completos de Medicaid. En ciertos casos, es posible que usted también cumpla los requisitos para recibir ayuda limitada de la oficina estatal de Medicaid para el pago del costo compartido de Medicare que le corresponde a usted. Por regla general, si el servicio está cubierto tanto por Medicare como por Medicaid, su costo compartido es 0%. Habrá situaciones en que tendrá que pagar el costo compartido si el servicio o beneficio no tiene cobertura de Medicaid. Si se modifica la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, es posible que el costo compartido que le corresponde aumente o disminuya. Usted debe volver a certificar su inscripción en Medicaid para seguir recibiendo su cobertura de Medicare Utilice proveedores y farmacias de la red. UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores o farmacias que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague los servicios o medicamentos recibidos, o que usted deba pagar más de lo que pagaría en una farmacia que sea parte de la red. Puede visitar el sitio web para buscar un proveedor o una farmacia que sea parte de la red mediante los directorios en Internet. También puede consultar la lista de medicamentos (formulario) para saber qué medicamentos están cubiertos y si existe algún tipo de restricción. 28

58 Medicamentos con receta Si usted no cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low-Income Subsidy, LIS), le corresponde pagar la parte del costo de la Parte D de Medicare que se indica en la Evidencia de Cobertura. Si usted cumple los requisitos para el Subsidio para Personas de Bajos Ingresos le corresponde pagar: Deducible anual para medicamentos con receta Su deducible es de $0 o de $85, según sea el nivel que recibe del programa Ayuda Adicional. Suministro de 30 o 90 días en una farmacia minorista de la red Medicamentos genéricos (incluso los medicamentos de marca que se consideran como genéricos) Todos los demás medicamentos $0, $1.25 o $3.40 de copago, o bien 15% del costo total $0, $3.80 o $8.50 de copago, o bien 15% del costo total 58

59 Beneficios adicionales Cuidado quiropráctico y acupuntura Cuidado diurno para adultos Cuidado quiropráctico Manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación Dentro de la red $0 de copago 10 visitas combinadas de quiropráctica y de acupuntura por año Recibe hasta 16 horas por semana de cuidado diurno para adultos a través de una red de proveedores contratados en el área de servicio. Las horas sin usar no se pasan de una semana a la otra. $0 de copago Información del plan Manejo de la diabetes Equipo médico duradero (DME) y suministros relacionados Suministros para controlar la diabetes Capacitación para el automanejo de la diabetes Zapatos e insertos terapéuticos Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (por ejemplo, abrazaderas ortopédicas, extremidades artificiales) $0 de copago Cubrimos solamente las marcas ACCU-CHEK y OneTouch. Entre los medidores de glucosa con cobertura se incluyen: OneTouch Verio, OneTouch Verio IQ, OneTouch Verio Flex, ACCU-CHEK Guide, ACCU-CHEK Aviva y ACCU-CHEK Nano SmartView. Tiras para medir la glucosa: OneTouch Verio, ACCU-CHEK Guide, ACCU-CHEK Aviva Plus, ACCU-CHEK SmartView y OneTouch Ultra. Su plan no cubre otras marcas. $0 de copago $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro 59

60 Beneficios adicionales Programa de acondicionamiento físico a través de Renew Active TM Dentro de la red Membresía estándar en los centros de acondicionamiento físico participantes que ofrecen clases de acondicionamiento físico en grupo, dependiendo de la disponibilidad. Por ejemplo, programas de ejercicios de agudeza mental por Internet, actividades de acondicionamiento físico y una orientación al respecto, en persona, sin costo alguno para usted. Para obtener todos los detalles acerca del programa, visite y haga clic en el enlace Términos y Condiciones que aparece al pie de página. Cuidado de los pies (servicios de podiatría) Exámenes y tratamiento de los pies Cuidado de rutina de los pies $0 de copago $0 de copago; por cada visita hasta 4 visitas cada año Beneficio de comidas Programa de cuidado de la salud a domicilio Cuidados paliativos NurseLine Visita de terapia ocupacional $0 de copago; cobertura del beneficio del programa de entrega de comida a domicilio. Se aplican restricciones. $0 de copago Usted no paga nada por los cuidados paliativos recibidos de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que usted tenga que pagar una parte del costo de los medicamentos y por el relevo del cuidador. Fuera de nuestro plan, los cuidados paliativos son cubiertos por Medicare Original. Hable con una enfermera titulada (RN) las 24 horas del día, los 7 días de la semana $0 de copago Servicios para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios $0 de copago a 20% de coseguro $0 de copago a 20% de coseguro 60

61 Beneficios adicionales Cirugía para pacientes ambulatorios Beneficio de productos para la salud Sistema personal de respuesta ante emergencias Dentro de la red $0 de copago a 20% de coseguro $275 de crédito por trimestre para ser usados en la compra de productos para la salud aprobados. Con el sistema personal de respuesta ante emergencias (PERS), basta oprimir un botón para obtener ayuda. Puede tener la tranquilidad de saber que, ante cualquier situación de emergencia, con el dispositivo de monitoreo PERS en casa, puede obtener ayuda rápidamente, las 24 horas del día, sin ningún costo adicional. El dispositivo es un botón liviano que lo puede llevar en la muñeca o como un colgante; además, según sea el modelo, puede detectar caídas automáticamente. Para aprovechar este beneficio, usted debe tener una línea de teléfono fija o un teléfono celular. Información del plan Diálisis renal $0 de copago a 20% de coseguro Programa Solutions for Caregivers $0 de copago; puede contar con un administrador de cuidado de la salud con experiencia para que le ayude a planear y acceder a los recursos disponibles para el cuidado de un ser querido. Los servicios están a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana. 61

62 Beneficios de Medicaid Información para personas que tienen Medicare y Medicaid. Los servicios que usted reciba los paga primero Medicare y luego Medicaid. Los beneficios descritos a continuación tienen cobertura de Medicaid. También podrá ver lo que cubre Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) y lo que cubre nuestro plan. Si un beneficio se utiliza al máximo o si no tiene cobertura de Medicare, es posible que Medicaid lo cubra. Esto depende del tipo de cobertura de Medicaid que usted tenga. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. No importa cuál es la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid, el plan UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la Sección Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos que está incluida en el Resumen de Beneficios. Si tiene preguntas sobre los requisitos que debe cumplir para Medicaid y los beneficios a los cuales pudiera tener derecho, llame a Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS), Es posible que Medicaid pague el costo compartido de Medicare que le corresponde a usted pero esto dependerá de la categoría por la que cumple los requisitos para Medicaid. Si Medicare no cubre cierto servicio o si un beneficio se ha agotado, es posible que Medicaid le ayude pero también es posible que usted tenga que pagar un costo compartido. Consulte el manual de Medicaid para más detalles sobre el costo compartido y los beneficios adicionales cubiertos. Beneficios Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) Si su categoría es QMB+, usted paga FBDE, usted paga: UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) En una sección anterior de esta guía se encuentran las tablas de beneficios, donde podrá saber qué tanto es lo que usted tiene que pagar. Servicios dentales adicionales Cuidado de los pies adicional Servicios para la audición adicionales Sin cobertura Sin cobertura Con cobertura. Sin cobertura Sin cobertura Con cobertura. Sin cobertura Sin cobertura Con cobertura. 62

63 Beneficios Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) Si su categoría es QMB+, usted paga FBDE, usted paga: UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) En una sección anterior de esta guía se encuentran las tablas de beneficios, donde podrá saber qué tanto es lo que usted tiene que pagar. Información del plan Cuidado de la vista adicional Sin cobertura Cubiertos para menores de 21 años No están cubiertos para mayores de 21 años Con cobertura. Ambulancia Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado quiropráctico Con cobertura. Cubiertos para menores de 21 años No están cubiertos para mayores de 21 años Con cobertura. Servicios dentales Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Suministros y servicios para la diabetes Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías Visitas al consultorio medico Equipo médico duradero Cuidado de emergencia Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. 63

64 Beneficios Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) Si su categoría es QMB+, usted paga FBDE, usted paga: UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) En una sección anterior de esta guía se encuentran las tablas de beneficios, donde podrá saber qué tanto es lo que usted tiene que pagar. Cuidado de los pies Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Servicios para la audición Cubiertos para menores de 21 años Cubiertos para menores de 21 años No están cubiertos para mayores de 21 años Con cobertura. Cuidado de la salud a domicilio Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidados paliativos Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado hospitalario para pacientes hospitalizados Cuidado de salud mental para pacientes hospitalizados Cuidado de la salud mental Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. 64

65 Beneficios Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) Si su categoría es QMB+, usted paga FBDE, usted paga: UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) En una sección anterior de esta guía se encuentran las tablas de beneficios, donde podrá saber qué tanto es lo que usted tiene que pagar. Información del plan Productos de venta sin receta Beneficios de medicamentos con receta Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Sin cobertura Sin cobertura Con cobertura. Cuidado preventivo Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Prótesis Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Diálisis renal Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Transporte Con cobertura. Con cobertura. Sin cobertura Servicios requeridos de urgencia Con cobertura. Con cobertura. Con cobertura. Cuidado de la vista Con cobertura. Sin cobertura Con cobertura. 65

66 Información necesaria Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba Asistencia Médica tanto del Estado como de Medicare. Si desea más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la versión más reciente del manual Medicare y Usted. El manual está disponible en Internet en el sitio de otra manera puede obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales referentes a derechos civiles y no discrimina en términos de raza, color de la piel, origen nacional, edad, discapacidad ni sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 (TTY:711). This information is available for free in other languages. Please call our customer service number located on the first page of this book. Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Comuníquese con nuestro número de Servicio al Cliente situado en la cobertura de este libro. La información proporcionada no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Es posible que los beneficios, la prima, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año. Usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare, si no la paga Medicaid u otro tercero. Es posible que las primas, los copagos, los coseguros y los deducibles varíen según el nivel del programa Ayuda Adicional que recibe. Para más detalles, comuníquese con el plan. Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. El Formulario, la red de farmacias o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Usted no está obligado a usar 66

67 la entrega a domicilio de OptumRx para obtener un suministro de 90 días de sus medicamentos de mantenimiento. Si no ha utilizado la entrega a domicilio de OptumRx, para surtir sus medicamentos, usted debe aprobar la primera receta que su médico envíe directamente a OptumRx. Los medicamentos con una receta nueva que OptumRx envía deberían llegarle aproximadamente en diez días hábiles a partir de la fecha en que se reciba el formulario de pedido completo. Los resurtidos deberían llegarle en aproximadamente siete días hábiles. Comuníquese con OptumRx en cualquier momento al , TTY 711. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. La participación en el programa Renew Active de UnitedHealthcare es voluntaria. Antes de empezar un programa de ejercicios o de hacer cambios en su estilo de vida o en su rutina de cuidado de la salud, consulte a su médico. El equipo y las clases pueden variar según el lugar. Los servicios (que incluyen equipo, clases y planes de acondicionamiento físico personalizados que proporcionan los centros de acondicionamiento físico), además de las actividades de agudeza mental que provee BrainHQ, son proporcionados por terceros que no están afiliados con UnitedHealthcare. UnitedHealthcare no avala los servicios ni la información proporcionada por este programa, ni es responsable de ellos. La disponibilidad del programa Renew Active varía según el plan o el área. Información del plan El servicio de Nurseline no se debe usar para necesidades de cuidado de urgencia o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. La información proporcionada a través de este servicio es para su conocimiento solamente. El personal de enfermería no puede diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos; tampoco sustituye el cuidado que le brinda su médico. La confidencialidad de su información de salud se mantiene de acuerdo con la ley. El acceso a este servicio está sujeto a las condiciones de uso. UHAZ19HM _000 67

68 Lista de Verificación de Inscripción Antes de tomar una decisión sobre la inscripción, es importante que comprenda plenamente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar para hablar con un representante de Servicio al Cliente al número que se encuentra en la contraportada de esta guía. Explicación de los beneficios Revise la lista completa de los beneficios que aparecen en el documento Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC), especialmente los servicios por los que consulta de rutina a un médico. Llámenos o visítenos en Internet para ver una copia de la Evidencia de Cobertura. Nuestro número de teléfono y sitio web se encuentran en la contraportada de esta guía. Revise el Directorio de Proveedores (o pregúntele a su médico) para asegurarse de que los médicos que consulte estén en la red. Si no aparecen en la lista, probablemente usted tendrá que elegir otro médico. Revise el Directorio de Farmacias para asegurarse de que la farmacia que use para cualquier medicamento con receta esté en la red. Si la farmacia no aparece en la lista, probablemente usted tendrá que elegir otra farmacia para sus recetas. Explicación de las reglas importantes Es posible que los beneficios sean modificados el 1 de enero de Excepto en situaciones de emergencia o de urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no aparecen en el Directorio de Proveedores). Y0066_ _C_SP UHMA19HM _000 68

69 Información sobre proveedores Como miembro de este plan usted obtiene beneficios adicionales no cubiertos por Medicare Original. Para aprovechar al máximo sus beneficios, elija a un proveedor de la red. Puede buscar un proveedor que sea parte de la red en los directorios que están disponibles en internet. También puede llamar a Servicio al Cliente para obtener ayuda para encontrar un proveedor que sea parte de la red o pedir que le envíen una copia impresa. Consulte el Capítulo 4 de la Evidencia de Cobertura para más detalles sobre estos beneficios del plan Antes de ponerse en contacto con cualquiera de estos proveedores, debe estar totalmente inscrito en el plan. Información del plan Tipo de beneficio Exámenes de audición Aparatos auditivos Nombre del proveedor EPIC Hearing Health Care EPIC Hearing Health Care Información de contacto , TTY a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora del Pacífico , TTY a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora del Pacífico Cuidado de la vista Servicios dentales Nationwide Vision , TTY a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre UnitedHealthcare Dental , TTY a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre Para buscar un proveedor, visite: Servicios quiroprácticos y de acupuntura de rutina OptumHealth Care Solutions, LLC (Optum) , TTY a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, hora del Este NurseLine NurseLine , TTY horas del día, los 7 días de la semana 69

70 Tipo de beneficio Transporte de rutina (limitado únicamente a transporte terrestre) Nombre del proveedor Medical Transportation Brokerage of Arizona (MTBA) Información de contacto , TTY a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes, hora local Catálogo del Beneficio de productos para la salud FirstLine Medical , TTY a.m. a 7 p.m., de lunes a viernes, hora del Centro; 7 a.m. a 4 p.m., sábado, hora del Centro Beneficio de comidas Mom s Meals NourishCare , TTY 711 de 7 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, hora del Centro Sistema personal de respuesta ante emergencias Membresía de acondicionamien to físico Apoyos para cuidadores Philips Lifeline , TTY 711 8:30 a.m. a 6:30 p.m., de lunes a viernes, hora del Este Renew Active TM , TTY a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre UnitedHealthcare , TTY horas del día, los 7 días de la semana Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañias afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare.. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_VIS_2019_SP_M UHAZ19HM _000 70

71 UnitedHealthcare - H0321 Calificaciones por estrellas Medicare 2018* El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes: 1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Información del plan Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2018, UnitedHealthcare recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare: 3.5 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de UnitedHealthcare: Servicios de Planes de Salud: 3.5 estrellas Servicios de Planes de Medicamentos: 3.5 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan. 5 estrellas - excelente 4 estrellas - por encima del promedio 3 estrellas - promedio 2 estrellas - por debajo del promedio 1 estrella - malo Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web Usted nos puede contactar 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora local al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). Miembros actuales por favor llamar al (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto). *Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro. 71

72 UnitedHealthcare Insurance Company cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). 注意 : 如果您說中文, 您可以免費獲得語言援助服務請致電 ( 聽力語言殘障服務專線 TTY:711). Y0066_H0321_A_PR2018SP UHAZ18HM _000 72

73 La compañía no trata a los miembros de manera diferente por motivos de sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional. Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, presente una queja al coordinador de derechos civiles. En Internet: UHC_Civil_Rights@uhc.com Por correo: Civil Rights Coordinator. UnitedHealthcare Civil Rights Grievance. P.O. Box Salt Lake City, UTAH Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá una decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de teléfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta guía. Información del plan También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. En Internet: Hay formularios de quejas disponibles en Por teléfono: Llamada gratuita: , (TDD) Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services. 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para pedir ayuda, llame al número de teléfono gratuito para miembros que aparece en la portada de esta guía. ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en la portada de esta guía. (Chinese) XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Xin vui lòng gọi số điện thoại miễn phí dành cho hội viên trên trang bìa của tập sách này. 알림 : 한국어 (Korean) 를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다. 이책자앞페이지에기재된무료회원전화번호로문의하십시오. PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nakalista sa harapan ng booklet na ito. ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русским (Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона, указанному на лицевой стороне данной брошюры. تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية (Arabic) فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. يرجى االتصال على رقم الھاتف المجاني للعضو الموجود في مقدمة ھذا الكتيب. 73

74 ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo telefòn gratis pou manm yo ki sou kouvèti ti liv sa a. ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro de téléphone sans frais pour les affiliés figurant au début de ce guide. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny członkowski numer telefonu podany na okładce tej broszury. ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue gratuitamente para o número do membro encontrado na frente deste folheto. ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Si prega di chiamare il numero verde per i membri indicato all'inizio di questo libretto. ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die gebührenfreie Rufnummer für Mitglieder auf der Vorderseite dieser Broschüre an. 注意事項 : 日本語 (Japanese) を話される場合無料の言語支援サービスをご利用いただけます本冊子の表紙に記載されているメンバー用フリーダイヤルにお電話ください توجه: اگر زبان شما فارسی (Farsi) است خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. لطفا با شماره تلفن رايگان اعضا که بر روی جلد اين کتابچه قيد شده تماس بگيريد. य न द : य द आप ह द (Hindi) ब लत ह, आपक भ ष सह यत स ब ए, न:श क उपल ध ह क पय इस प तक क स मन क प ठ पर स च बद ध सद य ट ल-फ र फ़ न न बर पर क ल कर CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu tus tswv cuab xov tooj hu dawb teev nyob ntawm sab xub ntiag ntawm phau ntawv no. ច ណ ប អ រម មណ ប ស នអ នកន យ យភ ស ខ មរ (Khmer) សវ ជ ន យភ ស ដ យឥតគ ត ថ ល គ ម នស រ ប អ នក ស មទ រស ព ទ ទ លខសម ជ កឥត ចញ ថ ល ប នកត ន ខ ងម ខ នក ន ស វ ភ ន PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Pakitawagan iti miyembro toll-free nga number nga nakasurat iti sango ti libro. DÍÍ BAA'ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti'go, saad bee áka'anída'awo'ígíí, t'áá jíík'eh, bee ná'ahóót'i'. T'áá shǫǫdí díí naaltsoos bidáahgi t'áá jiik'eh naaltsoos báha'dít'éhígíí béésh bee hane'í biká'ígíí bee hodíilnih. OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka xubinta ee telefonka bilaashka ah ee ku qoran xagga hore ee buugyaraha. UHEX18MP _000 74

75 Lista de Medicamentos UHEX19MP _000

76 Lista de Medicamentos Esta es una lista alfabética completa de los medicamentos con receta que cubre el plan a partir del 1 de agosto de Esta lista puede cambiar durante el año. Para obtener la información más actualizada, llámenos o visítenos por Internet. Nuestro número de teléfono y sitio web se encuentran en la contraportada de esta guía. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada. Los medicamentos genéricos aparecen en letra normal Es posible que su plan tenga un deducible anual por los medicamentos con receta Consulte el Resumen de Beneficios de esta guía para saber cuánto pagará por estos medicamentos Algunos medicamentos tienen requisitos de cobertura, como preautorización o terapia escalonada. Para obtener más información, comuníquese con nosotros o consulte la Lista de Medicamentos completa en nuestro sitio web A Abacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta) Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta) Abacavir/Lamivudine (tableta) Abelcet (inyección) Abilify Maintena (inyección) Abstral (tableta sublingual) Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Acarbose (tableta) Acebutolol HCl (cápsula) Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta) Acetazolamide (tableta de liberación inmediata) Acetazolamide ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Acetic Acid (solución ótica) Acetylcysteine (solución para inhalar) Acitretin (cápsula) ActHIB (inyección) Actemra (inyección) Actimmune (inyección) Acyclovir (200mg cápsula) Acyclovir (200mg/5ml suspensión) Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta) Acyclovir (5% ungüento) Acyclovir Sodium (inyección) Adacel (inyección) Adapalene (0.1% crema) Adapalene (0.1% gel) Adcirca (tableta) Adefovir Dipivoxil (tableta) Adempas (tableta) Advair Diskus (polvo en aerosol) Advair HFA (aerosol) Afeditab CR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Afinitor (tableta) Afinitor Disperz (tableta soluble) Ala-Cort (crema) Albenza (tableta) Y0066_180627_ _FINAL_1SP 76

77 Albuterol Sulfate (0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/ 3ml solución para nebulizador) Albuterol Sulfate (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata) Alclometasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento) Alcohol Prep Pads Alecensa (cápsula) Alendronate Sodium (10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta) Alendronate Sodium (70mg/75ml solución oral) Alfuzosin HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta) Allopurinol (tableta) Alocril (solución oftálmica) Alomide (solución oftálmica) Alosetron HCl (tableta) Alphagan P (0.1% solución oftálmica) Alprazolam (tableta de liberación inmediata) Altavera (tableta) Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta) Alyacen 1/35 (tableta) AmBisome (inyección) Amantadine HCl (100mg cápsula, 100mg tableta) Amantadine HCl (50mg/5ml jarabe) Amethia (tableta) Amethia Lo (tableta) Amikacin Sulfate (inyección) Amiloride HCl (tableta) Amiloride/Hydrochlorothiazide (tableta) Aminosyn 7%/Electrolytes (inyección) Aminosyn 8.5%/Electrolytes (inyección) Aminosyn II (10% inyección) Aminosyn II 8.5%/Electrolytes (inyección) Aminosyn-HBC (inyección) Aminosyn-PF (inyección) Aminosyn-RF (inyección) Amiodarone HCl (200mg tableta) Amitiza (cápsula) Amitriptyline HCl (tableta) Amlodipine Besylate (tableta) Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta) Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Ammonium Lactate (12% crema, 12% loción) Amoxapine (tableta) Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta) Amoxicillin/Clavulanate Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/ 5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/ 5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 77

78 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata) Amphotericin B (inyección) Ampicillin (cápsula) Ampicillin Sodium (10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección) Ampicillin-Sulbactam (inyección) Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas) Anadrol-50 (tableta) Anagrelide HCl (cápsula) Anastrozole (tableta) Androderm (parche 24 horas) Anoro Ellipta (polvo en aerosol) Apokyn (inyección) Apraclonidine (solución oftálmica) Aprepitant (125mg cápsula) Aprepitant (paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula) Apri (tableta) Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Aptiom (tableta) Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula) Aralast NP (inyección) Aranelle (tableta) Aranesp Albumin Free (100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/ 0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección) Aranesp Albumin Free (10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección) Arcalyst (inyección) Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta) Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Aripiprazole ODT (tableta dispersable) Aristada (inyección) Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol) Ashlyna (tableta) Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Atazanavir Sulfate (cápsula) Atenolol (tableta) Atenolol/Chlorthalidone (tableta) Atomoxetine (cápsula) Atorvastatin Calcium (tableta) Atovaquone (suspensión) Atovaquone/Proguanil HCl (tableta) (Malarone genérico) Atripla (tableta) Atropine Sulfate (solución oftálmica) Atrovent HFA (solución en aerosol) Aubagio (tableta) Aubra (tableta) Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento) Auryxia (tableta) Avandia (tableta) Aviane (tableta) 78

79 Avonex (inyección) Avonex Pen (inyección) Azasite (solución oftálmica) Azathioprine (tableta) Azelastine HCl (0.05% solución oftálmica) Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal) Azithromycin (100mg/5ml suspensión, 200mg/ 5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta) Azithromycin (500mg inyección) Azopt (suspensión) Aztreonam (inyección) B BCG Vaccine (inyección) BIVIGAM (inyección) Bacitracin (ungüento oftálmico) Bacitracin/Polymyxin B (ungüento oftálmico) Baclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) Bactocill in Dextrose (inyección) Bactroban Nasal (ungüento) Balsalazide Disodium (cápsula) Balziva (tableta) Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ ml suspensión) Baraclude (0.05mg/ml solución oral) Belsomra (tableta) Benazepril HCl (tableta) Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Benlysta (inyección) Benznidazole (tableta) Benztropine Mesylate (tableta) Bepreve (solución oftálmica) Berinert (inyección) Besivance (suspensión) Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento) Betamethasone Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento) Betaseron (inyección) Betaxolol HCl (0.5% solución oftálmica) Betaxolol HCl (10mg tableta, 20mg tableta) Bethanechol Chloride (tableta) Bethkis (solución para nebulizador) Betimol (solución oftálmica) Bevespi Aerosphere (aerosol) Bexarotene (cápsula) Bexsero (inyección) BiDil (tableta) Bicalutamide (tableta) Bicillin C-R (inyección) Bicillin L-A (inyección) Biktarvy (tableta) Biltricide (tableta) Binosto (tableta efervescente) Bisoprolol Fumarate (tableta) Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta) Blephamide (suspensión) Blephamide S.O.P. (ungüento) Blisovi 24 Fe (tableta) Blisovi Fe 1.5/30 (tableta) Blisovi Fe 1/20 (tableta) Boostrix (inyección) Bosulif (tableta) Breo Ellipta (polvo en aerosol) Briellyn (tableta) Brilinta (tableta) Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica) Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica) Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 79

80 ml solución oral) Bromocriptine Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula) Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/ 2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión) Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada) Budesonide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Bumetanide (0.25mg/ml inyección) Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Buprenorphine HCl (tableta sublingual) Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual) Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Bupropion HCl SR (150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar) Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada 24 horas) Buspirone HCl (tableta) Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta) Butalbital/Aspirin/Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula) Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución nasal) Bydureon Bcise (autoinyectable) Bydureon Pen (inyección) Bydureon Vial (inyección) Byetta (inyección) Bystolic (tableta) Cabergoline (tableta) Cabometyx (tableta) C Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa, 0.005% ungüento) Calcitonin-Salmon (solución nasal) Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral) Calcitriol (3mcg/gm ungüento) Calcium Acetate (667mg cápsula, 667mg tableta) Calquence (cápsula) Camila (tableta) Camrese Lo (tableta) Canasa (supositorio) Candesartan Cilexetil (tableta) Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta) Caprelsa (tableta) Captopril (tableta) Captopril/Hydrochlorothiazide (tableta) Carac (crema) Carafate (1gm/10ml suspensión) Carbaglu (tableta) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata) Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas) Carbidopa (tableta) Carbidopa/Levodopa (tableta de liberación inmediata) Carbidopa/Levodopa ER (tableta de liberación prolongada) Carbidopa/Levodopa ODT (tableta dispersable) Carbidopa/Levodopa/Entacapone (tableta) 80

81 Carimune Nanofiltered (inyección) Carteolol HCl (solución oftálmica) Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Carvedilol (tableta) Caspofungin Acetate (inyección) Cayston (solución para inhalar) Caziant (tableta) Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata) Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula) Cefazolin Sodium (inyección) Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula) Cefepime (inyección) Cefixime (suspensión) Cefotaxime Sodium (inyección) Cefotetan (inyección) Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección) Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión) Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta) Ceftazidime (inyección) Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección) Cefuroxime Axetil (tableta) Cefuroxime Sodium (1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección) Celecoxib (cápsula) Celontin (cápsula) Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula) Cesamet (cápsula) Cetirizine HCl (solución oral) Chantix (tableta) Chantix Continuing Month Pak (tableta) Chantix Starting Month Pak (tableta) Chemet (cápsula) Chenodal (tableta) Chlordiazepoxide HCl (cápsula) Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución) Chloroquine Phosphate (tableta) Chlorothiazide (tableta) Chlorpromazine HCl (tableta) Chlorthalidone (tableta) Chlorzoxazone (500mg tableta) Cholbam (cápsula) Cholestyramine (paquete) Cholestyramine Light (polvo) Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Ciclopirox Olamine (crema) Cilostazol (tableta) Ciloxan (0.3% ungüento) Cimetidine (tableta) Cimetidine HCl (solución oral) Cimzia (inyección) Cinryze (inyección) Cipro HC (suspensión) Ciprodex (suspensión ótica) Ciprofloxacin (suspensión oral) Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Ciprofloxacin HCl (0.3% solución oftálmica, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata) Ciprofloxacin HCl (100mg tableta de liberación Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 81

82 inmediata) Ciprofloxacin I.V. in D5W (inyección) Citalopram HBr (10mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta) Citalopram HBr (10mg/5ml solución oral) Claravis (cápsula) Clarithromycin (125mg/5ml suspensión, 250mg/ 5ml suspensión) Clarithromycin (250mg tableta, 500mg tableta) Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Climara Pro (parche semanal) Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) Clindamycin Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo) Clindamycin Phosphate (2% crema) Clindamycin Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección) Clindamycin Phosphate in D5W (inyección) Clindamycin/Benzoyl Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico) Clobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú) Clobetasol Propionate (0.05% solución externa) Clobetasol Propionate E (crema) Clomipramine HCl (cápsula) Clonazepam (tableta de liberación inmediata) Clonazepam ODT (tableta dispersable) Clonidine HCl (0.1mg tableta de liberación inmediata, 0.2mg tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata) Clonidine HCl (0.1mg/24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal) Clonidine HCl ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Clopidogrel (75mg tableta) Clorazepate Dipotassium (tableta) Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar) Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema) Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción) Clozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta) Clozapine ODT (100mg tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable) Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Coartem (tableta) Codeine Sulfate (tableta) Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare genérico) Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys genérico) Colcrys (tableta) Colesevelam HCl (tableta) Colestipol HCl (1gm tableta) Colestipol HCl (5gm paquete) Colistimethate Sodium (inyección) Colocort (enema) Coly-Mycin S (suspensión) Combigan (solución oftálmica) Combivent Respimat (solución en aerosol) Cometriq (paquete) Complera (tableta) Compro (supositorio) Constulose (solución oral) Cordran (cinta) Corlanor (tableta) Cortisone Acetate (tableta) Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento) Cosentyx (inyección) Cosentyx Sensoready Pen (inyección) 82

83 Cosopt PF (solución oftálmica) Cotellic (tableta) Coumadin (tableta) Creon (cápsula de liberación retardada) Crinone (gel) Crixivan (cápsula) Cromolyn Sodium (100mg/5ml concentrado) Cromolyn Sodium (20mg/2ml solución para nebulizador) Cromolyn Sodium (4% solución oftálmica) Cryselle-28 (tableta) Cuprimine (cápsula) Cuvposa (solución oral) Cyclafem (tableta) Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta, 5mg tableta) Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta) Cyclophosphamide (cápsula) Cycloset (tableta) Cyclosporine (cápsula) Cyclosporine Modified (100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral) Cyproheptadine HCl (2mg/5ml jarabe, 4mg tableta) Cystadane (polvo) Cystagon (cápsula) Cystaran (solución oftálmica) DARAPRIM (tableta) Daklinza (tableta) Daliresp (tableta) Dalvance (inyección) Danazol (cápsula) D Dantrolene Sodium (cápsula) Dapsone (tableta) Daptacel (inyección) Daptomycin (inyección) Deblitane (tableta) Delyla (tableta) Demeclocycline HCl (tableta) Demser (cápsula) Denavir (crema) Depen Titratabs (tableta) Depo-Estradiol (inyección) Depo-Provera (inyección) Descovy (tableta) Desipramine HCl (tableta) Desmopressin Acetate (0.01% solución atomizador nasal) Desmopressin Acetate (0.1mg tableta, 0.2mg tableta) Desogestrel/Ethinyl Estradiol (tableta) Desonide (0.05% ungüento) Desoximetasone (0.05% crema, 0.25% crema) Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico) Dexamethasone (0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico) Dexamethasone Intensol (1mg/ml concentrado) Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica) Dexilant (cápsula de liberación retardada) Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata) Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta) Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Dextrose 10% (inyección) Dextrose 10%/NaCl 0.2% (inyección) Dextrose 10%/NaCl 0.45% (inyección) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 83

84 Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% (inyección) Dextrose 5% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.2% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.225% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.33% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.45% (inyección) Dextrose 5%/NaCl 0.9% (inyección) Diastat AcuDial (gel) Diastat Pediatric (gel) Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta) Diazepam (1mg/ml solución oral) Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Diclofenac Potassium (tableta) Diclofenac Sodium (0.1% solución oftálmica) Diclofenac Sodium (1% gel) Diclofenac Sodium (3% gel) Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Dicloxacillin Sodium (cápsula) Dicyclomine HCl (10mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) Dicyclomine HCl (tableta) Didanosine (cápsula de liberación retardada) Dificid (tableta) Diflunisal (tableta) Digitek (tableta) Digox (tableta) Digoxin (0.05mg/ml solución oral) Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta) Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal) Dilantin (cápsula) Dilantin INFATABS (tableta masticable) Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Diltiazem HCl (tableta de liberación inmediata) Diltiazem HCl ER (cápsula de liberación prolongada) Dipentum (cápsula) Diphenoxylate/Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido) Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección) Disulfiram (tableta) Diuril (suspensión) Divalproex Sodium (cápsula esparcible de liberación retardada) Divalproex Sodium DR (tableta de liberación retardada) Divalproex Sodium ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Dofetilide (cápsula) Donepezil HCl (tableta) Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) Doripenem (inyección) Dorzolamide HCl (solución oftálmica) Dorzolamide HCl/Timolol Maleate (solución oftálmica) Doxazosin Mesylate (tableta) Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado) Doxepin HCl (crema) Doxercalciferol (cápsula) Doxy 100 (inyección) Doxycycline (25mg/5ml suspensión) Doxycycline Hyclate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta) Dronabinol (cápsula) Drospirenone/Ethinyl Estradiol (tableta) 84

85 Droxia (cápsula) Duavee (tableta) Dulera (aerosol) Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada) Duramorph (inyección) Durezol (emulsión) Dutasteride (cápsula) Dymista (suspensión) Dyrenium (cápsula) E.E.S. Granules (suspensión) E Econazole Nitrate (crema) Edarbi (tableta) Edarbyclor (tableta) Edurant (tableta) Efavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta) Efavirenz (50mg cápsula) Egrifta (inyección) Elestrin (gel) Elidel (crema) Eliquis (tableta) Eliquis Starter Pack (tableta) Elmiron (cápsula) Embeda (cápsula de liberación prolongada) Emcyt (cápsula) Emend (125mg suspensión) Emoquette (tableta) Emsam (parche 24 horas) Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula) Enalapril Maleate (tableta) Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta) Enbrel (inyección) Enbrel SureClick (inyección) Endocet (tableta) Engerix-B (inyección) Enoxaparin Sodium (inyección) Enpresse-28 (tableta) Enskyce (tableta) Entacapone (tableta) Entecavir (tableta) Entresto (tableta) Enulose (solución oral) Epclusa (tableta) EpiPen (inyección) Epinastine HCl (solución oftálmica) Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyección, 0.3mg/ 0.3ml inyección) (EpiPen genérico) Epitol (tableta) Epivir HBV (5mg/ml solución oral) Eplerenone (tableta) Eprosartan Mesylate (tableta) Eraxis (100mg inyección) Eraxis (50mg inyección) Ergotamine Tartrate/Caffeine (tableta) Erivedge (cápsula) Erleada (tableta) Errin (tableta) Ery (2% almohadilla) Ery-Tab (tableta de liberación retardada) EryPed 200 (suspensión) EryPed 400 (suspensión) Erythrocin Lactobionate (inyección) Erythromycin (2% solución externa) Erythromycin (2% gel) Erythromycin (250mg cápsula de liberación retardada) Erythromycin (5mg/gm ungüento oftálmico) Erythromycin Base (tableta) Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta) Erythromycin/Benzoyl Peroxide (gel) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 85

86 Esbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta) Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) Escitalopram Oxalate (5mg/5ml solución oral) Esomeprazole Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico) Estarylla (tableta) Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal) Estradiol (0.1mg/gm crema) Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico) Estradiol (10mcg tableta) Estradiol Valerate (inyección) Estring (anillo) Ethacrynic Acid (tableta) Ethambutol HCl (tableta) Ethosuximide (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta) Etidronate Disodium (tableta) Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Etodolac ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Eurax (10% crema, 10% loción) Evotaz (tableta) Exelderm (1% crema, 1% solución externa) Exemestane (tableta) Exjade (tableta soluble) Ezetimibe (tableta) Ezetimibe/Simvastatin (tableta) FML (ungüento) FML Forte (suspensión) Falmina (tableta) Famciclovir (tableta) Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta) Famotidine (40mg/5ml suspensión) Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta) Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta) Fanapt Titration Pack (tableta) Fareston (tableta) Farydak (cápsula) Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta) Felbamate (600mg/5ml suspensión) Felodipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Femring (anillo) Femynor (tableta) Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta) Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta) Fenofibrate Micronized (cápsula) Fenofibric Acid (105mg tableta) Fenofibric Acid (35mg tableta) Fenofibric Acid DR (cápsula de liberación retardada) F Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas) Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador) Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta) Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación 86

87 prolongada 24 horas, paquete de tratamiento) Finacea (15% espuma, 15% gel) Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico) Firazyr (inyección) Firmagon (120mg inyección) Firmagon (80mg inyección) Flarex (suspensión) Flebogamma DIF (inyección) Flecainide Acetate (tableta) Flector (parche) Flovent Diskus (polvo en aerosol) Flovent HFA (aerosol) Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión) Fluconazole in NaCl (inyección) Flucytosine (cápsula) Fludrocortisone Acetate (tableta) Flunisolide (solución nasal) Fluocinolone Acetonide (0.01% crema, 0.025% crema, 0.01% solución externa, 0.025% ungüento) Fluocinolone Acetonide (0.01% aceite ótico) Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite) Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento) Fluocinonide Emulsified Base (crema) Fluorometholone (suspensión oftálmica) Fluorouracil (0.5% crema) Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa) Fluorouracil (5% crema) Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 20mg cápsula de liberación inmediata, 40mg cápsula de liberación inmediata, 20mg/5ml solución oral) Fluphenazine Decanoate (inyección) Fluphenazine HCl (10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección) Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado) Flurbiprofen (tableta) Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica) Flutamide (cápsula) Fluticasone Propionate (0.005% ungüento, 0.05% crema) Fluticasone Propionate (50mcg/act suspensión) Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol) Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata) Fluvoxamine Maleate (tableta) Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección) Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml inyección) Forteo (inyección) Fosamprenavir Calcium (tableta) Fosinopril Sodium (tableta) Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) FreAmine HBC 6.9% (inyección) Furosemide (10mg/ml inyección) Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral) Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta) Fuzeon (inyección) Fyavolv (tableta) Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta) Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta) Gabapentin (250mg/5ml solución oral) G Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 87

88 Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral) Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Gammagard Liquid (inyección) Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección) Gammaked (inyección) Gammaplex (inyección) Gamunex-C (inyección) Gardasil 9 (inyección) Gatifloxacin (solución oftálmica) Gattex (inyección) Gauze (2X2 no medicinal) GaviLyte-C (solución oral) GaviLyte-G (solución oral) GaviLyte-N/Flavor Pack (solución oral) Gemfibrozil (tableta) Generlac (solución oral) Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral) Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección) Genotropin Miniquick (0.2mg inyección) Genotropin Miniquick (0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección) Gentak (ungüento oftálmico) Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica) Gentamicin Sulfate (40mg/ml inyección) Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección) Genvoya (tableta) Geodon (20mg inyección) Gianvi (tableta) Gilenya (cápsula) Gilotrif (tableta) Glassia (inyección) Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución) Glatopa (inyección) Gleostine (100mg cápsula, 40mg cápsula) Gleostine (10mg cápsula) Glimepiride (tableta) Glipizide (tableta de liberación inmediata) Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Glipizide/Metformin HCl (tableta) GlucaGen HypoKit (inyección) Glucagon Emergency Kit (inyección) Glyxambi (tableta) Granisetron HCl (tableta) Granix (inyección) Griseofulvin Microsize (125mg/5ml suspensión, 500mg tableta) Griseofulvin Ultramicrosize (tableta) Guanfacine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Guanidine HCl (tableta) Haegarda (inyección) Halobetasol Propionate (0.05% crema, 0.05% ungüento) Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado) Haloperidol Decanoate (inyección) H Haloperidol Lactate (inyección) Harvoni (tableta) Havrix (inyección) Heparin Sodium (10000 unidades/ml inyección, unidades/ml inyección, 5000 unidades/ ml inyección) Heparin Sodium (1000 unidades/ml inyección) 88

89 HepatAmine (inyección) Hetlioz (cápsula) Hexalen (cápsula) Hiberix (inyección) Humalog Cartridge (inyección) Humalog Junior KwikPen (inyección) Humalog KwikPen (inyección) Humalog Mix 50/50 KwikPen (inyección) Humalog Mix 50/50 Vial (inyección) Humalog Mix 75/25 KwikPen (inyección) Humalog Mix 75/25 Vial (inyección) Humalog Vial (inyección) Humatrope (inyección) Humatrope Combo Pack (inyección) Humira (inyección) Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección) Humira Pen (inyección) Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección) Humira Pen-Psoriasis Starter (inyección) Humulin 70/30 KwikPen (inyección) Humulin 70/30 Vial (inyección) Humulin N KwikPen (inyección) Humulin N Vial (inyección) Humulin R U-500 KwikPen (inyección) Humulin R U-500 Vial (concentrado) (inyección) Humulin R Vial (inyección) Hydralazine HCl (tableta) Hydrochlorothiazide (12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 2.5mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg/ 15ml solución oral) Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Hydrocortisone (1% crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento) Hydrocortisone (100mg/60ml enema) Hydrocortisone (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción) Hydrocortisone Butyrate (0.1% ungüento) Hydrocortisone Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento) Hydrocortisone/Acetic Acid (solución ótica) Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 50mg/ 5ml inyección) Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (2mg/ml inyección) Hydromorphone HCl ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias,16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydroxychloroquine Sulfate (tableta) Hydroxyurea (cápsula) Hydroxyzine HCl (10mg/5ml jarabe) Hydroxyzine HCl (tableta) Hydroxyzine Pamoate (cápsula) Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias) IPOL Inactivated IPV (inyección) Ibandronate Sodium (tableta) Ibrance (cápsula) Ibu (tableta) Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta) I Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 89

90 Iclusig (tableta) Idhifa (tableta) Ilevro (suspensión) Imatinib Mesylate (tableta) Imbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula) Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta) Imipenem/Cilastatin (inyección) Imipramine HCl (tableta) Imipramine Pamoate (cápsula) Imiquimod (crema) Imovax Rabies (H.D.C.V.) (inyección) Increlex (inyección) Incruse Ellipta (polvo en aerosol) Indapamide (tableta) Indomethacin (25mg cápsula, 50mg cápsula) Infanrix (inyección) Inlyta (tableta) Insulin Syringes, Needles Intelence (100mg tableta, 200mg tableta) Intelence (25mg tableta) Intralipid (inyección) Intron A (inyección) Introvale (tableta) Invanz (inyección) Invega Sustenna (117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección) Invega Sustenna (39mg/0.25ml inyección) Invega Trinza (inyección) Invirase (200mg cápsula, 500mg tableta) Invokamet (tableta) Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Invokana (tableta) Ionosol-MB/Dextrose 5% (inyección) Ipratropium Bromide (0.02% solución para inhalar) Ipratropium Bromide (0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal) Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar) Irbesartan (tableta) Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Iressa (tableta) Isentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable) Isentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta) Isentress HD (tableta) Isibloom (tableta) Isolyte-P/Dextrose 5% (inyección) Isolyte-S (inyección) Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta) Isoniazid (50mg/5ml jarabe) Isosorbide Dinitrate (tableta de liberación inmediata) Isosorbide Dinitrate ER (tableta de liberación prolongada) Isosorbide Mononitrate (tableta de liberación inmediata) Isosorbide Mononitrate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Isotonic Gentamicin (inyección) Isotretinoin (cápsula) Itraconazole (cápsula) Ivermectin (tableta) Ixiaro (inyección) Jadenu (tableta) Jadenu Sprinkle (paquete) Jakafi (tableta) Jantoven (tableta) Janumet (tableta de liberación inmediata) J 90

91 Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Januvia (tableta) Jardiance (tableta) Jentadueto (tableta) Jentadueto XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Jinteli (tableta) Jolivette (tableta) Jublia (solución externa) Juleber (tableta) Juluca (tableta) Junel 1.5/30 (tableta) Junel 1/20 (tableta) Junel Fe 1.5/30 (tableta) Junel Fe 1/20 (tableta) Junel Fe 24 (tableta) Juxtapid (cápsula) KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% (inyección) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% (inyección) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45% (inyección) KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% (inyección) KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% (inyección) KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% (inyección) K Kaitlib Fe (tableta masticable) Kaletra (100mg-25mg tableta) Kaletra (200mg-50mg tableta) Kalydeco (150mg tableta, 50mg paquete, 75mg paquete) Kariva (tableta) Kelnor 1/35 (tableta) Kelnor 1/50 (tableta) Ketoconazole (2% crema, 2% champú, 200mg tableta) Ketoconazole (2% espuma) Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica) Kimidess (tableta) Kineret (inyección) Kinrix (inyección) Kionex (suspensión) Kisqali (tableta) Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento) Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento) Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento) Klor-Con (paquete) Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada) Klor-Con Sprinkle (cápsula de liberación prolongada) Kombiglyze XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Korlym (tableta) Kurvelo (tableta) Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble) Kynamro (inyección) LARIN 1.5/30 (tableta) LARIN 1/20 (tableta) L LARIN Fe 1.5/30 (tableta) LARIN Fe 1/20 (tableta) Labetalol HCl (tableta) Lacrisert (insertable) Lactulose (solución oral) Lamivudine (100mg tableta) Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 91

92 tableta, 300mg tableta) Lamivudine/Zidovudine (tableta) Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 150mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Lanoxin (125mcg tableta, 187.5mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta) Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada) Lanthanum Carbonate (tableta masticable) Lantus SoloStar (inyección) Lantus Vial (inyección) Larissia (tableta) Lastacaft (solución oftálmica) Latanoprost (solución oftálmica) Latuda (tableta) Layolis Fe (tableta masticable) Leena (tableta) Leflunomide (tableta) Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento) Lessina (tableta) Letrozole (tableta) Leucovorin Calcium (10mg tableta, 15mg tableta, 5mg tableta) Leucovorin Calcium (25mg tableta) Leukeran (tableta) Leukine (inyección) Leuprolide Acetate (inyección) Levalbuterol (solución para nebulizador) Levemir FlexTouch (inyección) Levemir Vial (inyección) Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata, 750mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Levobunolol HCl (solución oftálmica) Levocarnitine (1gm/10ml solución oral) Levocarnitine (330mg tableta) Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Levofloxacin (0.5% solución oftálmica) Levofloxacin (250mg tableta, 500mg tableta, 750mg tableta) Levofloxacin (25mg/ml inyección, 25mg/ml solución oral) Levofloxacin in D5W (inyección) Levonest (tableta) Levonorgestrel and Ethinyl Estradiol (90mcg-20mcg tableta) Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol (0.15mg-30mcg tableta, 0.1mg-20mcg tableta, 0.05mg-30mcg/ 0.075mg-40mcg/0.125mg-30mcg tableta, mg/0.01mg tableta, 0.15mg-0.03mg/ 0.01mg tableta, 0.15mg-0.02mg/0.025mg/ 0.03mg/0.01mg tableta) Levora 0.15/30-28 (tableta) Levorphanol Tartrate (tableta) Levothyroxine Sodium (tableta) Levoxyl (tableta) Lexiva (50mg/ml suspensión) Lialda (tableta de partículas de liberación retardada) Lidocaine (5% ungüento) Lidocaine (5% parche) Lidocaine HCl (4% solución externa) Lidocaine HCl (gel) Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (crema) Lindane (champú) Linezolid (100mg/5ml suspensión) Linezolid (600mg tableta) 92

93 Linezolid (600mg/300ml inyección) Linzess (cápsula) Liothyronine Sodium (tableta) Lisinopril (tableta) Lisinopril/Hydrochlorothiazide (tableta) Lithium (solución oral) Lithium Carbonate (150mg cápsula de liberación inmediata, 300mg cápsula de liberación inmediata, 600mg cápsula de liberación inmediata, 300mg tableta de liberación inmediata) Lithium Carbonate ER (tableta de liberación prolongada) Lithostat (tableta) Livalo (tableta) Lonsurf (tableta) Loperamide HCl (cápsula) Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) Lorazepam (2mg/ml concentrado) Lorcet (tableta) Lorcet HD (tableta) Lorcet Plus (tableta) Loryna (tableta) Losartan Potassium (tableta) Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta) Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión) Lovastatin (tableta) Low-Ogestrel (tableta) Loxapine Succinate (cápsula) Lumigan (solución oftálmica) Lupaneta Pack (paquete) Lupron Depot (1 mes) (inyección) Lupron Depot (3 meses) (inyección) Lupron Depot (4 meses) (inyección) Lupron Depot (6 meses) (inyección) Lutera (tableta) Lynparza (100mg tableta, 150mg tableta, 50mg cápsula) Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral) Lysodren (tableta) Lyza (tableta) M-M-R II (inyección) M Magnesium Sulfate (1gm/2ml-50% inyección) Magnesium Sulfate (5gm/10ml-50% inyección) Malathion (loción) Maprotiline HCl (tableta) Marlissa (tableta) Marplan (tableta) Matulane (cápsula) Matzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas) Mavyret (tableta) Meclizine HCl (tableta) Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta) Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml inyectable, jeringa precargada) Mefloquine HCl (tableta) Megestrol Acetate (20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión) Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión) Mekinist (tableta) Melodetta 24 Fe (tableta masticable) Meloxicam (tableta) Memantine HCl (10mg tableta, 5mg tableta) Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Memantine HCl Titration Pak (tableta) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 93

94 Menactra (inyección) Menest (tableta) Mentax (crema) Menveo (inyección) Mercaptopurine (tableta) Meropenem (inyección) Mesalamine (enema) Mesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada) Mesnex (400mg tableta) Mestinon (60mg/5ml jarabe) Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Metaproterenol Sulfate (10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe) Metformin HCl (tableta de liberación inmediata) Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico) Methadone HCl (10mg tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methazolamide (tableta) Methenamine Hippurate (tableta) Methimazole (tableta) Methotrexate (tableta) Methotrexate Sodium (inyección) Methoxsalen (cápsula) Methscopolamine Bromide (tableta) Methyclothiazide (tableta) Methyldopa (tableta) Methyldopa/Hydrochlorothiazide (tableta) Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico) Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada) Methylprednisolone (tableta) Methylprednisolone Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento) Metipranolol (solución oftálmica) Metoclopramide HCl (10mg tableta, 5mg tableta) Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral) Metolazone (tableta) Metoprolol Succinate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Metoprolol Tartrate (100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata) Metoprolol/Hydrochlorothiazide (tableta) Metronidazole (0.75% crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción) Metronidazole (250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Metronidazole vagin*l (gel) Metronidazole in NaCl 0.79% (inyección) Mexiletine HCl (cápsula) Mibelas 24 Fe (tableta masticable) Miconazole 3 (supositorio) Microgestin 1.5/30 (tableta) Microgestin 1/20 (tableta) Microgestin Fe (tableta) Microgestin Fe 1.5/30 (tableta) Midodrine HCl (tableta) Migergot (supositorio) Miglitol (tableta) Miglustat (cápsula) Mili (tableta) Minitran (parche 24 horas) Minocycline HCl (100mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula) Minocycline HCl (100mg tableta de liberación 94

95 inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata) Minoxidil (tableta) Mirtazapine (tableta) Mirtazapine ODT (tableta dispersable) Mirvaso (gel) Misoprostol (tableta) Modafinil (tableta) Moexipril HCl (tableta) Moexipril/Hydrochlorothiazide (tableta) Mometasone Furoate (0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento) Mometasone Furoate (50mcg/act suspensión) MonoNessa (tableta) Montelukast Sodium (10mg tableta) Montelukast Sodium (4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable) Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral) Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección) Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata) Morphine Sulfate (2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección) Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl/Sodium HCl (inyección) Moxifloxacin HCl (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (tableta) Multaq (tableta) Mupirocin (2% crema) Mupirocin (2% ungüento) Myalept (inyección) Mycamine (inyección) Mycophenolate Mofetil (200mg/ml suspensión) Mycophenolate Mofetil (250mg cápsula, 500mg tableta) Mycophenolic Acid DR (tableta de liberación retardada) Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nabumetone (tableta) Nadolol (tableta) Nadolol/Bendroflumethiazide (tableta) Nafcillin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección) Naftifine HCl (1% crema) Naftifine HCl (2% crema) Naftin (1% gel, 2% gel) N Naloxone HCl (inyección) Naltrexone HCl (tableta) Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas) Naproxen (125mg/5ml suspensión) Naproxen (250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata) Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico) Naratriptan HCl (tableta) Narcan (líquido) Natacyn (suspensión) Nateglinide (tableta) Natpara (inyección) Nebupent (solución para inhalar) Necon 0.5/35-28 (tableta) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 95

96 Necon 7/7/7 (tableta) Nefazodone HCl (tableta) Neomycin Sulfate (tableta) Neomycin/Bacitracin/Polymyxin (ungüento) Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico) Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica) Neomycin/Polymyxin/Gramicidin (solución oftálmica) Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica) Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica) Nephramine (inyección) Nerlynx (tableta) Neulasta (inyección) Neupogen (inyección) Neupro (parche 24 horas) Nevirapine (tableta) Nevirapine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nexavar (tableta) Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete) Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) Niacin ER (tableta de liberación prolongada) Niacor (tableta) Nicardipine HCl (cápsula) Nicotrol (inhalador) Nicotrol NS (solución nasal) Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Nikki (tableta) Nilutamide (tableta) Nimodipine (cápsula) Ninlaro (cápsula) Nitro-Bid (ungüento) Nitrofurantoin (suspensión) Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) Nitroglycerin (tableta sublingual) Nitroglycerin Lingual (solución translingual) Nitroglycerin Transdermal (parche 24 horas) Nitrostat (tableta sublingual) Nora-BE (tableta) Norditropin FlexPro (inyección) Norethindrone (0.35mg tableta) Norethindrone Acetate (5mg tableta) Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (0.5mg-2.5mcg tableta, 1mg-20mcg tableta, 1mg-5mcg tableta) Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta, tableta masticable) Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable) Norgestimate/Ethinyl Estradiol (tableta) Norlyroc (tableta) Normosol-M in D5W (inyección) Normosol-R (inyección) Normosol-R in D5W (inyección) Northera (cápsula) Nortrel 0.5/35 (28) (tableta) Nortrel 1/35 (tableta) Nortrel 7/7/7 (tableta) Nortriptyline HCl (10mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral) Norvir (100mg cápsula, 100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral) Noxafil (100mg tableta de liberación 96

97 retardada) Noxafil (40mg/ml suspensión) Nucala (inyección) Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Nuedexta (cápsula) Nuplazid (tableta) Nutrilipid (inyección) Nutropin AQ (inyección) NuvaRing (anillo) Nyamyc (polvo) Nymalize (solución oral) Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta) Nystop (polvo) Ocaliva (tableta) Ocella (tableta) Octagam (inyección) O Octreotide Acetate (inyección) Odefsey (tableta) Odomzo (cápsula) Ofev (cápsula) Ofloxacin (0.3% solución oftálmica) Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta) Ogestrel (tableta) Olanzapine (10mg inyección) Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta) Olanzapine ODT (tableta dispersable) Olmesartan Medoxomil (tableta) Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/ Hydrochlorothiazide (tableta) Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta) Olopatadine HCl (solución oftálmica) Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico) Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada) Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada) Ondansetron HCl (24mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta) Ondansetron HCl (4mg/5ml solución oral) Ondansetron ODT (tableta dispersable) Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Onfi (2.5mg/ml suspensión) Onglyza (tableta) Opsumit (tableta) Orencia (inyección) Orencia Clickject (inyección) Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada) Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada) Orfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión) Orkambi (tableta) Orsythia (tableta) Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión) Osphena (tableta) Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta) Oxacillin Sodium (inyección) Oxandrolone (10mg tableta) Oxandrolone (2.5mg tableta) Oxcarbazepine (150mg tableta, 300mg tableta, 600mg tableta) Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 97

98 Oxiconazole Nitrate (crema) Oxistat (1% loción) Oxsoralen Ultra (cápsula) Oxybutynin Chloride (5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe) Oxybutynin Chloride ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Oxycodone/Aspirin (tableta) Oxycodone/Ibuprofen (tableta) PEG 3350/Electrolytes (solución oral) PEG-3350/Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico) PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico) P Pacerone (200mg tableta) Paliperidone ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Panretin (gel) Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada) Paricalcitol (cápsula) Paromomycin Sulfate (cápsula) Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) Paser (paquete) Paxil (10mg/5ml suspensión) Pazeo (solución oftálmica) Pediarix (inyección) Pedvax HIB (inyección) Peganone (tableta) Pegasys (inyección) Pegasys ProClick (inyección) Penicillin G Potassium (inyección) Penicillin G Procaine (inyección) Penicillin G Sodium (inyección) Penicillin V Potassium (125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta) Pentam 300 (inyección) Pentasa (cápsula de liberación prolongada) Pentoxifylline ER (tableta de liberación prolongada) Perforomist (solución para nebulizador) Perindopril Erbumine (tableta) Periogard (solución) Permethrin (crema) Perphenazine (tableta) Phenadoz (supositorio) Phenelzine Sulfate (tableta) Phenobarbital (100mg tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico) Phenoxybenzamine HCl (cápsula) Phenytek (cápsula) Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable) Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Phoslyra (solución oral) Phospholine Iodide (solución oftálmica) Picato (gel) Pilocarpine HCl (1% solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica) Pilocarpine HCl (5mg tableta, 7.5mg tableta) Pimozide (tableta) Pimtrea (tableta) Pindolol (tableta) Pioglitazone HCl (tableta) 98

99 Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Piperacillin/Tazobactam (inyección) Pirmella 1/35 (tableta) Piroxicam (cápsula) Plasma-Lyte A (inyección) Plasma-Lyte-148 (inyección) Plenamine (inyección) Podofilox (solución externa) Polyethylene Glycol 3350 Powder (MiraLAX genérico) Polymyxin B Sulfate (inyección) Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica) Pomalyst (cápsula) Portia-28 (tableta) Potassium Chloride (10% solución oral, 20% solución oral) Potassium Chloride (10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección) Potassium Chloride (2meq/ml inyección) Potassium Chloride CR (tableta de liberación prolongada) Potassium Chloride ER (10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada) Potassium Chloride ER (10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada) Potassium Chloride/Dextrose (inyección) Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección) Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección) Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/ L-0.45% inyección) Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección) Potassium Citrate ER (tableta de liberación prolongada) Pradaxa (cápsula) Praluent (inyección) Pramipexole Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata) Prasugrel (tableta) Pravastatin Sodium (tableta) Prazosin HCl (cápsula) Pred Mild (suspensión) Pred-G (suspensión) Pred-G S.O.P. (ungüento) Prednicarbate (0.1% crema, 0.1% ungüento) Prednisolone (15mg/5ml solución oral) Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica) Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica) Prednisolone Sodium Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral) Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral) Prednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta) Prednisone (5mg/5ml solución oral) Prednisone Intensol (5mg/ml concentrado) Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta) Premarin (crema vagin*l) Premasol (inyección) Premphase (tableta) Prempro (tableta) Prevalite (paquete) Previfem (tableta) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 99

100 Prezcobix (tableta) Prezista (100mg/ml suspensión, 600mg tableta, 800mg tableta) Prezista (150mg tableta, 75mg tableta) Priftin (tableta) Prilosec (paquete) Primaquine Phosphate (tableta) Primidone (tableta) Privigen (inyección) ProAir HFA (solución en aerosol) ProAir RespiClick (polvo en aerosol) ProQuad (inyección) Probenecid (tableta) Probenecid/Colchicine (tableta) Procalamine (inyección) Prochlorperazine (supositorio) Prochlorperazine Maleate (tableta) Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección) Procrit (20000 unidades/ml inyección, unidades/ml inyección) Procto-Med HC (crema) Procto-Pak (crema) Proctosol HC (crema) Proctozone-HC (crema) Progesterone (cápsula) Proglycem (suspensión) Prolastin-C (inyección) Prolensa (solución oftálmica) Prolia (inyección) Promacta (tableta) Promethazine HCl (12.5mg supositorio, 25mg supositorio) Promethazine HCl (12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe) Promethegan (25mg supositorio) Propafenone HCl (tableta) Propafenone HCl ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas) Proparacaine HCl (solución oftálmica) Propranolol HCl (20mg/5ml solución oral, 40mg/ 5ml solución oral) Propranolol HCl (tableta de liberación inmediata) Propranolol HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Propranolol/Hydrochlorothiazide (tableta) Propylthiouracil (tableta) Prosol (inyección) Protriptyline HCl (tableta) Prudoxin (crema) Pulmozyme (solución para inhalar) Purixan (suspensión) Pyrazinamide (tableta) Pyridostigmine Bromide (tableta de liberación inmediata) Pyridostigmine Bromide ER (tableta de liberación prolongada) Quadracel (inyección) Quasense (tableta) Quetiapine Fumarate (tableta de liberación inmediata) Quetiapine Fumarate ER (tableta de liberación prolongada 24 horas) Quinapril HCl (tableta) Quinapril/Hydrochlorothiazide (tableta) Quinidine Gluconate CR (tableta de liberación prolongada) Q Quinidine Sulfate (tableta) Quinine Sulfate (cápsula) Rabavert (inyección) Rabeprazole Sodium (tableta de liberación R 100

101 retardada) Raloxifene HCl (tableta) Ramipril (cápsula) Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ranitidine HCl (150mg tableta, 300mg tableta) Ranitidine HCl (75mg/5ml jarabe) Rapaflo (4mg cápsula, 8mg cápsula) Rapamune (1mg/ml solución oral) Rasagiline Mesylate (tableta) Ravicti (líquido) Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Rebif (inyección) Rebif Rebidose (inyección) Rebif Rebidose Titration Pack (inyección) Rebif Titration Pack (inyección) Reclipsen (tableta) Recombivax HB (inyección) Regranex (gel) Relenza Diskhaler (polvo en aerosol) Relistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección) Relistor (150mg tableta) Repaglinide (tableta) Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Repatha (inyección) Repatha Pushtronex System (inyección) Repatha SureClick (inyección) Rescriptor (tableta) Restasis (emulsión) Revlimid (cápsula) Rexulti (tableta) Reyataz (50mg paquete) Ribasphere (200mg tableta, 400mg tableta, 600mg tableta) Ribavirin (200mg tableta) Ridaura (cápsula) Rifabutin (cápsula) Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula) Rifampin (600mg inyección) Rifater (tableta) Riluzole (tableta) Rimantadine HCl (tableta) Riomet (solución oral) Risedronate Sodium (tableta de liberación inmediata) Risperdal Consta (12.5mg inyección, 25mg inyección) Risperdal Consta (37.5mg inyección, 50mg inyección) Risperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta) Risperidone (1mg/ml solución oral) Risperidone ODT (tableta dispersable) Ritonavir (tableta) Rivastigmine Tartrate (cápsula) Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas) Rizatriptan Benzoate (tableta) Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Ropinirole HCl (tableta de liberación inmediata) Rosuvastatin Calcium (tableta) RotaTeq (solución oral) Rotarix (suspensión) Roweepra (tableta) Roweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Rozerem (tableta) Rubraca (tableta) Ruconest (inyección) Rydapt (cápsula) SPS (suspensión) SSD (crema) S Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 101

102 Sabril (500mg tableta) Saizen (inyección) Samsca (tableta) Sancuso (parche) Sandimmune (100mg/ml solución oral) Santyl (ungüento) Saphris (tableta sublingual) Savella (tableta) Savella Titration Pack Scopolamine (parche 72 horas) Selegiline HCl (5mg cápsula, 5mg tableta) Selenium Sulfide (loción) Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral) Selzentry (25mg tableta) Sensipar (tableta) Serevent Diskus (polvo en aerosol) Serostim (inyección) Sertraline HCl (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sertraline HCl (20mg/ml concentrado) Setlakin (tableta) Sevelamer Carbonate (0.8gm paquete, 2.4gm paquete) Sevelamer Carbonate (800mg tableta) Sharobel (tableta) Shingrix (inyección) Signifor (inyección) Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Silver Sulfadiazine (crema) Simbrinza (suspensión) Simponi (inyección) Simvastatin (tableta) Sirolimus (tableta) Sirturo (tableta) Sodium Chloride 0.9% (solución de irrigación) Sodium Chloride (0.9% inyección) Sodium Chloride (2.5meq/ml inyección) Sodium Chloride (3% inyección, 5% inyección) Sodium Chloride 0.45% (inyección) Sodium Fluoride (tableta) Sodium Lactate (inyección) Sodium Phenylbutyrate (3gm/TSP polvo, 500mg tableta) Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo) Sodium Sulfacetamide (solución oftálmica) Soliqua 100/33 (inyección) Soltamox (solución oral) Somatuline Depot (inyección) Somavert (inyección) Sotalol HCl (AF) (tableta) Sotalol HCl (tableta) Sovaldi (tableta) Spiriva HandiHaler (cápsula) Spiriva Respimat (solución en aerosol) Spironolactone (tableta) Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tableta) Sporanox (10mg/ml solución oral) Sprintec 28 (tableta) Spritam (tableta desintegrante soluble) Sprycel (tableta) Sronyx (tableta) Stalevo 100 (tableta) Stalevo 125 (tableta) Stalevo 150 (tableta) Stalevo 200 (tableta) Stalevo 50 (tableta) Stalevo 75 (tableta) Stavudine (cápsula) Stelara (inyección) Stiolto Respimat (solución en aerosol) Stivarga (tableta) 102

103 Streptomycin Sulfate (inyección) Stribild (tableta) Suboxone (película) Sucraid (solución oral) Sucralfate (tableta) Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico) Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica) Sulfadiazine (tableta) Sulfamethoxazole/Trimethoprim (200mg-40mg/ 5ml suspensión, 400mg-80mg tableta) Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS (tableta) Sulfamylon (85mg/gm crema) Sulfasalazine (500mg tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata) Sulindac (tableta) Sumatriptan (solución nasal) Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta) Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml inyección) Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección) Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable) Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión) Suprep Bowel Prep Kit (solución oral) Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta) Sustiva (50mg cápsula) Sutent (cápsula) Syeda (tableta) Sylatron (inyección) Symbicort (aerosol) Symfi (tableta) Symfi Lo (tableta) SymlinPen 120 (inyección) SymlinPen 60 (inyección) Synarel (solución nasal) Synjardy (tableta) Synjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Synribo (inyección) Synthroid (tableta) T TOBI Podhaler (cápsula) TPN Electrolytes (inyección) Tabloid (tableta) Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento) Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula) Tafinlar (cápsula) Tagrisso (tableta) Tamoxifen Citrate (tableta) Tamsulosin HCl (cápsula) Tarceva (tableta) Targretin (1% gel) Tarina Fe 1/20 (tableta) Tasigna (cápsula) Tazarotene (crema) Tazicef (inyección) Tazorac (0.05% crema, 0.1% gel) Tazorac (0.05% gel) Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Tecfidera Starter Pack Telmisartan (tableta) Telmisartan/Amlodipine (tableta) Telmisartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Tenivac (inyección) Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Terazosin HCl (cápsula) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 103

104 Terbinafine HCl (tableta) Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio) Testosterone (25mg/2.5gm 1% gel, 50mg/5gm 1% gel) Testosterone Cypionate (inyección) Testosterone Enanthate (inyección) Testosterone Pump (1% gel) Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección) Tetrabenazine (tableta) Tetracycline HCl (cápsula) Thalomid (cápsula) Theophylline (solución oral) Theophylline CR (tableta de liberación prolongada 12 horas) Theophylline ER (300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Thioridazine HCl (tableta) Thiothixene (cápsula) Tiagabine HCl (tableta) Tigecycline (inyección) Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico) Timolol Maleate (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta) Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución) Tinidazole (tableta) Tivicay (10mg tableta) Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta) Tizanidine HCl (2mg tableta, 4mg tableta) Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico) Tobradex ST (suspensión oftálmica) Tobramycin (solución para nebulizador) Tobramycin Sulfate (0.3% solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/ 2ml inyección) Tobramycin/Dexamethasone (suspensión oftálmica) Tobrex (0.3% ungüento oftálmico) Tolcapone (tableta) Topiramate (tableta de liberación inmediata, cápsula esparcible de liberación inmediata) Torsemide (tableta) Toujeo Max Solostar (inyección) Toujeo SoloStar (inyección) Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble) Tradjenta (tableta) Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas) Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Trandolapril (tableta) Tranexamic Acid (tableta) Tranylcypromine Sulfate (tableta) Travasol (inyección) Travatan Z (solución oftálmica) Trazodone HCl (tableta) Trecator (tableta) Trelegy Ellipta (polvo en aerosol) Trelstar Mixject (inyección) Tresiba FlexTouch (inyección) Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema) Tretinoin (10mg cápsula) Tretinoin Microsphere (gel) Trexall (tableta) Trezix (cápsula) Tri-Legest Fe (tableta) Tri-Lo-Estarylla (tableta) 104

105 Tri-Lo-Sprintec (tableta) Tri-Mili (tableta) Tri-Previfem (tableta) Tri-Sprintec (tableta) Tri-Vylibra (tableta) TriLyte (solución oral) Triamcinolone Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento) Triamcinolone Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción) Triamcinolone Acetonide (55mcg/act aerosol) Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta) Triamterene/Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 25mg-37.5mg cápsula) Triderm (crema) Trientine HCl (cápsula) Trifluoperazine HCl (tableta) Trifluridine (solución oftálmica) Trihexyphenidyl HCl (0.4mg/ml tónico, 2mg tableta, 5mg tableta) Trimethoprim (tableta) Trimipramine Maleate (cápsula) Trinessa (tableta) Trintellix (tableta) Triumeq (tableta) Trivora-28 (tableta) Trophamine (10% inyección) Trulicity (inyección) Trumenba (inyección) Truvada (tableta) Twinrix (inyección) Tybost (tableta) Tykerb (tableta) Tymlos (inyección) Typhim Vi (inyección) Uloric (tableta) Unithroid (tableta) Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta) U Ursodiol (300mg cápsula) VAQTA (inyección) VP-PNV-DHA (cápsula) Valacyclovir HCl (tableta) Valchlor (gel) Valganciclovir (tableta) Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral) Valsartan (tableta) Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 500mg inyección, 125mg cápsula, 250mg cápsula) Vandazole (gel) Varivax (inyección) Varizig (inyección) Vascepa (cápsula) Velivet (tableta) Velphoro (tableta masticable) Vemlidy (tableta) Venclexta (100mg tableta, 50mg tableta) V Venclexta (10mg tableta) Venclexta Starting Pack (tableta, paquete de tratamiento) Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) Venlafaxine HCl ER (150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Ventavis (solución para inhalar) Verapamil HCl (120mg tableta de liberación Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 105

106 inmediata, 40mg tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata) Verapamil HCl ER (100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas) Verapamil HCl ER (120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada) Verapamil HCl SR (cápsula de liberación prolongada 24 horas) Versacloz (suspensión) Verzenio (tableta) Vesicare (tableta) Vestura (tableta) Vibramycin (50mg/5ml jarabe) Victoza (inyección) Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada) Videx Pediatric (solución oral) Vienva (tableta) Vigabatrin (paquete) Viibryd (tableta) Viibryd Starter Pack (paquete) Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral) Viracept (tableta) Viramune (50mg/5ml suspensión) Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 40mg/gm polvo) Vivitrol (inyección) Voriconazole (200mg inyección, 40mg/ml suspensión) Voriconazole (200mg tableta, 50mg tableta) Vosevi (tableta) Votrient (tableta) Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula) Vraylar (cápsula, paquete de tratamiento) Vyfemla (tableta) Vylibra (tableta) Vyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable) W WYMZYA Fe (tableta masticable) Warfarin Sodium (tableta) Welchol (3.75gm Packet) Xalkori (cápsula) Xarelto (tableta) Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento) Xatmep (solución oral) Xeljanz (tableta) Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas) Xgeva (inyección) Xifaxan (tableta) X Xiidra (solución oftálmica) Xolair (inyección) Xtampza ER (cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias) Xtandi (cápsula) Xulane (parche semanal) Xyrem (solución oral) 106

107 YF-Vax (inyección) Yuvafem (tableta) Zafirlukast (tableta) Zaleplon (cápsula) Zarah (tableta) Zarxio (inyección) Zejula (cápsula) Y Zelapar (tableta dispersable) Zelboraf (tableta) Zemaira (inyección) Zenchent (tableta) Zenpep (cápsula de liberación retardada) Zerbaxa (inyección) Zerit (1mg/ml solución oral) Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe) Z Zileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas) Ziprasidone HCl (cápsula) Zirgan (gel) Zolinza (cápsula) Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) Zonisamide (cápsula) Zorbtive (inyección) Zortress (tableta) Zostavax (inyección) Zovia 1/35E (tableta) Zyclara Pump (crema) Zydelig (tableta) Zyflo (tableta) Zykadia (cápsula) Zyprexa Relprevv (inyección) Zytiga (tableta) Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca UHEX19MP _000 Letra normal = Medicamento genérico 107

108 108 Esta página se dejó en blanco de manera intencional

109 Medicamentos Alternativos Cubiertos Su plan tiene una larga lista de medicamentos cubiertos, pero no cubre todos los medicamentos. Por lo general, los medicamentos que no están cubiertos por su plan pueden reemplazarse por medicamentos alternativos. Esta es una lista parcial de medicamentos que no están cubiertos y el medicamento alternativo cubierto. Hable con su médico o farmacéutico para saber si los medicamentos alternativos de esta lista son apropiados para usted. Medicamentos que no están cubiertos por el plan Amiodarone HCL 100 mg y 400 mg tableta Armodafinil Butalbital/Acetaminophen/ Caffeine cápsula Medicamentos alternativos cubiertos Nivel Amiodarone 200 mg tableta 1 Modafinil 4 (requiere preautorización) Butalbital/Acetaminophen/Caffeine tableta 3 Butalbital/Aspirin/Caffeine cápsula 3 Carisoprodol Cyclobenzaprine 5 mg y 10 mg 2 Tizanidine tableta 2 Cialis 2.5 mg y 5 mg (BPH solamente) Tamsulosin 1 Alfuzosin 2 Doxazosin 2 Rapaflo 3 Eszopiclone Trazodone 1 Zolpidem liberación inmediata 2 Zaleplon 3 Belsomra 3 Farxiga Invokana 3 Jardiance 3 Fluoxetine HCL tabletas Fluoxetine HCL cápsula 2 Glyburide Glimepiride 1 Glipizide 1 Horizant Gabapentin cápsula, tableta 2 Lyrica liberación inmediata 3 Metformin HCL liberación Metformin liberación prolongada (Glucophage XR genérico) 1 prolongada (osmótico) Methocarbamol Cyclobenzaprine 5 mg y 10 mg 2 Tizanidine tableta 2 Movantik Lactulose 2 Amitiza 3 Novolin Humulin 3 Novolog Humalog 3 Lista de Medicamentos Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico 109

110 Medicamentos que no Medicamentos alternativos cubiertos Nivel están cubiertos por el plan Proventil HFA Proair HFA 3 Qvar Arnuity 3 Flovent 3 Tirosint Levothyroxine tableta 1 Tolterodine Tartrate liberación prolongada Myrbetriq 3 Oxybutynin liberación prolongada 3 Vesicare 3 Toviaz Myrbetriq 3 Oxybutynin liberación prolongada 3 Vesicare 3 Venlafaxine HCL tabletas Venlafaxine cápsulas de liberación prolongada 2 de liberación prolongada Ventolin HFA Proair HFA 3 Xopenex HFA Proair HFA 3 Zolpidem Tartrate liberación prolongada Trazodone 1 Zolpidem liberación inmediata 2 Zaleplon 3 Belsomra 3 Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico Nota: Los medicamentos alternativos son solamente sugerencias y pueden o no ser apropiados, según la enfermedad específica en tratamiento. La información es exacta al 1 de agosto de 2018 y puede estar sujeta a cambios. Consulte los detalles sobre la cobertura de medicamentos en los materiales del Formulario. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando esto ocurra. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_180606_052015SP UHEX19MP _

111 Listo para inscribirse? UHEX19MP _000

112 Cómo inscribirse Puede inscribirse por teléfono, por correo o por fax. Elija el método que le sea más fácil o conveniente y siga las instrucciones indicadas enseguida. Por teléfono Llame gratis a uno de nuestros representantes de ventas con licencia al , TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana para inscribirse por teléfono o para programar una cita personal con un agente de ventas con licencia en el área donde usted vive. Por correo Llene la Solicitud de Inscripción y envíela por correo a: UnitedHealthcare 3315 Central AVE Hot Springs, AR Por fax Llene la Solicitud de Inscripción y envíela por fax a: Fax: Lista de Verificación de la Solicitud de Inscripción Escriba su nombre tal y como aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare Asegúrese de elegir el plan que sea mejor para usted Asegúrese que su dirección permanente sea la correcta Firme y feche dónde se le indica Verifique su Fecha de Nacimiento Verifique que sus proveedores aceptan el plan que va a elegir Escriba el nombre de su proveedor de cuidado primario (Primary Care Provider, PCP) Y0066_180702_114955SP CSAZ19HM _

113 Formulario de Confirmación de Temas a Tratar Página 1 de 2 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Antes de reunirse con un beneficiario de Medicare (o su representante autorizado), Medicare exige que los representantes de ventas con licencia usen este formulario para asegurarse de que la reunión se centre únicamente en el tipo de plan y los productos que le interesan al beneficiario. Se debe usar un formulario aparte por cada beneficiario de Medicare. Marque los productos sobre los que usted desea hablar con el representante de ventas con licencia: Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costos Plan Independiente de Medicamentos con Receta de Medicare (Parte D) Productos dentales, de la vista o de la audición Productos de indemnización hospitalaria Planes de Seguro Complementario de Medicare (Medigap) Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un representante de ventas con licencia para hablar sobre los productos que marcó arriba. El representante de ventas con licencia es una persona empleada o contratada por un plan de Medicare y es posible que reciba un pago como resultado de su inscripción en un plan. Esta persona NO trabaja directamente para el gobierno federal. Su firma en este formulario NO afecta su inscripción actual o futura en un plan de Medicare, no le inscribe en un plan de Medicare ni le obliga a inscribirse en un plan de Medicare. Toda la información que contiene este formulario es confidencial. Firma del beneficiario o representante autorizado y fecha de la firma: Firma del solicitante, miembro o representante autorizado Si usted es el representante autorizado, firme arriba y escriba en letra de molde clara y legible a continuación: Nombre (nombre y apellidos) Relación con el beneficiario El representante de ventas con licencia debe llenar esta sección (escriba en letra de molde clara y legible) Nombre del representante de ventas N.º de teléfono del representante ID del representante de con licencia (nombre y apellidos) de ventas con licencia ventas con licencia Nombre del beneficiario (nombre y apellidos) Dirección del beneficiario Teléfono del beneficiario Fecha en que se realizará la reunión M M / D D / Y Y Y Y Método de contacto inicial Planes que el representante de ventas con licencia explicará durante la reunión Firma del representante de ventas con licencia Fecha de hoy MM/DD/YYYY Listo para inscribirse? Agente: Envíe el formulario llenado por fax al

114 Página 2 de 2 Planes Independientes de Medicamentos con Receta de Medicare (Parte D) Plan de Medicamentos con Receta (PDP) de Medicare: Plan independiente de medicamentos que agrega la cobertura de medicamentos con receta a Medicare Original, algunos Planes de Costos de Medicare, algunos Planes Privados de Tarifa por Servicio de Medicare y los Planes de Cuentas de Ahorro para Gastos Médicos de Medicare. Planes Medicare Advantage (Parte C) y Planes de Costos Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los planes HMO, usted solamente puede recibir cuidado de médicos u hospitales que estén dentro de la red del plan (excepto en emergencias). Planes de una Organización para el Mantenimiento de la Salud-Punto de Servicio (HMO-POS) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes HMO-POS pueden permitirle recibir algunos servicios fuera de la red por un copago o coseguro más alto. Plan de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO) de Medicare: Plan Medicare Advantage que proporciona toda la cobertura de salud de la Parte A y la Parte B de Medicare Original y, a veces, ofrece la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. Los planes PPO tienen médicos, proveedores y hospitales de la red, pero usted también puede usar proveedores fuera de la red, generalmente a un costo mayor. Plan Privado de Tarifa por Servicio (PFFS) de Medicare: Plan Medicare Advantage en el que usted puede visitar cualquier médico, hospital y proveedor aprobado por Medicare que acepte el pago, los términos y las condiciones del plan, y que acepte atenderle, ya que no todos los proveedores lo harán. Si se inscribe en un Plan PFFS que tiene una red, usted podrá consultar a cualquier proveedor de la red que haya aceptado tratar siempre a los miembros del plan. Por lo general, pagará más por consultar a proveedores fuera de la red. Plan para Personas con Necesidades Especiales (SNP) de Medicare: Plan Medicare Advantage que tiene un paquete de beneficios diseñado para personas con necesidades especiales de cuidado de la salud. Los ejemplos de los grupos específicos que cubre este plan incluyen a personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, personas que residen en asilos de convalecencia y personas que tienen ciertas condiciones médicas crónicas. Plan de Cuenta de Ahorro para Gastos Médicos (MSA) de Medicare: Estos planes combinan un plan de salud con deducible alto con una cuenta bancaria. El plan deposita dinero de Medicare en la cuenta. Usted puede usarlo para pagar sus gastos médicos hasta alcanzar su deducible. Plan de Costos de Medicare: En un Plan de Costos de Medicare, usted puede visitar proveedores tanto dentro como fuera de la red. Si recibe servicios fuera de la red del plan, Medicare Original pagará sus servicios cubiertos por Medicare, pero usted será responsable del coseguro y los deducibles de Medicare. Otros productos relacionados Productos dentales, de la vista o de la audición: Planes que ofrecen beneficios adicionales para consumidores que desean cubrir sus necesidades dentales, de la vista o de la audición. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de indemnización hospitalaria: Planes que ofrecen beneficios adicionales; pagaderos a los consumidores de acuerdo con su utilización médica; a veces se usan para pagar copagos y coseguros. Estos planes no están afiliados ni relacionados con Medicare. Productos de Seguro Complementario de Medicare (Medigap): Planes de seguro que ayudan a pagar algunos gastos de su bolsillo que no paga Medicare Original (Partes A y B), como las cantidades de deducibles y coseguros de los servicios aprobados por Medicare. Los planes están asegurados a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. La inscripción en estos planes depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Y0066_180613_041409SP UHEX19MP _

115 Página 1 de 10 DESPRENDA AQUÍ DESPRENDA AQUÍ Solicitud de Inscripción 2019 Si necesita esta información en otro idioma o en un formato accesible (en braille), comuníquese con el plan. Marque el plan en el que desea inscribirse: UnitedHealthcare Dual Complete (HMO SNP) H UDC UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) H UDO Este plan está diseñado para personas que tienen tanto Medicare como Medicaid. Posiblemente nos comuniquemos con usted para obtener un comprobante de que cumple los requisitos de participación. Este es un plan de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO). Cuenta con una red de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores que usted debe usar. Datos del miembro. (Escriba a máquina o en letra de molde con tinta negra o azul) o Sr. Apellidos Nombre Inicial del o Sra. segundo o Srta. nombre Fecha de nacimiento MM-DD-YYYY Sexo Masculino Femenino Número de teléfono diurno ( ) - Número de teléfono móvil ( ) - Número del Seguro Social (requerido para las personas que se inscriben en planes D-SNP [con elegibilidad doble]): Dirección permanente (No se permite casilla de correo) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (Solo si es distinta a la dirección permanente. Puede ser una casilla de correo). Ciudad Condado Estado Código postal Dirección de correo electrónico Nombre del miembro Nombre / N.º de ID del agente Y0066_180613_072818SP CSAZ19HM _001 Listo para inscribirse? 115